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Editorial

Die Magersucht ist eine Erkrankung, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Trotz intensiver therapeutischer Bemühungen zeigen Anorexie-Patientinnen im Erwachsenalter oftmals chronische Krankheitsverläufe. Das eingeschränkte Ansprechen auf psychotherapeutische Maßnahmen und der charakteristische Beginn der Erkrankung um die Pubertät legt nahe, dass neben psychosozialen Faktoren auch neuronale Entwicklungsprozesse sowie sich verstärkende neurobiologische Mechanismen eine bedeutende Rolle spielen. Die technischen und methodischen Fortschritte auf dem Gebiet der zerebralen Bildgebung haben in den letzten Jahren neue Einblicke in grundlegende Aspekte der kognitiven, affektiven und motivationalen Funktionsweisen des Gehirns von Anorexie-Patientinnen ermöglicht. Der nachfolgende Beitrag soll eine übersicht zu charakteristischen Trait-Merkmalen der Magersucht geben, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung relevant sind. In den letzten Jahren wurden diesbezüglich insbesondere die zwanghafte, rigide Persönlichkeitsstruktur, Vermeidung als Persönlichkeitsmerkmal sowie das Schlankheitsstreben mit Hilfe neurowissenschaftlicher Methoden näher untersucht. Diese Untersuchungen weisen auf funktionelle Veränderungen im limbischen, fronto-striatalen Netzwerk von Anorexie-Patientinnen hin.The role of neurobiological factors in the pathogenesis of anorexia Anorexia nervosa is an illness with high morbidity and mortality. Despite intensive and repeated treatments, adult anorexia nervosa patients often show a chronic course of the disease. The limited response to psychotherapeutic interventions and the typical onset of the illness around puberty suggest that beside psychosocial factors also neurodevelopmental processes and reinforcing neurobiological mechanisms may play a pivotal role. The technical and methodological progress in the field of neuroimaging has given new insights during the last years into basic aspects of cognitive, affective and motivational brain function in anorexia nervosa patients. The following article gives an overview of characteristic trait markers of anorexia nervosa, which are relevant for the onset and the maintenance of the disorder. During the last years the neuroscientific research focused on obsessive-compulsive and rigid temperament traits, avoidance as a temperamental characteristic and drive for thinness. These investigations point to functional alterations in limbic fronto-striatal networks of anorexia patients.

Zur Rolle neurobiologischer Faktoren in der Pathogenese der Magersucht

Die Anorexia nervosa (AN) ist eine Erkrankung der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters, die eine hohe Chronifizierungsrate und Mortalität aufweist. Während man früher vorwiegend psychound familiendynamische Faktoren für ihre Entstehung verantwortlich machte, weisen heutige Erkenntnisse auf eine große Bedeutung neurobiologischer Faktoren in der Genese der AN. Viele Symptome der Erkrankung lassen sich auf den Starvationsprozess zurückführen. Der Verlauf der AN ist durch eine hohe Komorbidität mit affektiven, Sucht-, Angst- und Zwangserkrankungen gekennzeichnet. Persönlichkeitsstörungen aus dem entsprechenden Formenkreis (ängstlich-zwanghaft) sind ebenfalls häufig. Neuropsychologische Untersuchungen haben aufgezeigt, dass sich bei der AN kognitive Inflexibilität, eine schwache zentrale Kohärenz und gestörte »Theory-of-mind«-Funktionen nachweisen lassen, die vielfach auch nach überwindung der Essstörung persistieren. Bisherige Therapieverfahren haben sich vor allem bei der adulten AN als wenig wirksam erwiesen; möglicherweise müssen neue Strategien gefunden werden, die Verhaltens- und Persönlichkeitsmerkmale stärker berücksichtigen.Anorexia nervosa in adolescence and adulthood – course of the eating disorder, mental diseases and personality disorders Anorexia nervosa (AN) typically evolves in adolescence and young adulthood. It is often associated with high rates of chronicity and mortality, especially in adulthood. While psychodynamic and family factors have been held responsible in earlier times, new research identified biologically-based risks. Starvation-induced metabolic changes, especially in the brain, may sustain the illness. Comorbid disorders are very frequent. Affective, anxiety and obsessive-compulsive disorders are most prevalent; personality traits such as obsessive and rigid as well as anxious-avoidant behaviour have been reported before and after the onset of the eating disorder. Recent findings demonstrate neuropsychological dysfunctions, especially cognitive inflexibility, weak central coherence and theory of mind deficits. While treatment of adolescent AN has made progress during the last decade, there is no evidence-based psychotherapeutic method for adult AN. Probably, other forms of psychotherapeutic strategies aiming at traits and improving neurocognitive mechanisms may be more helpful.

Verlauf der Essstörung, psychische Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen

Anorexia nervosa in Adoleszenz und Erwachsenenalter

Neuere Studien weisen auf eine erhöhte Komorbidität von Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) und Bulimia nervosa (BN) hin. Insbesondere die verschiedenen Aspekte von Impulsivität scheinen pathophysiologisch ein Bindeglied zwischen beiden Erkrankungen darzustellen; aber auch Unaufmerksamkeit spielt möglicherweise eine moderierende Rolle. Dies stellt eine wichtige Erkenntnis für klinisch tätige Ärzte dar, denn diese komorbiden Patienten sind nicht nur von zwei Erkrankungen betroffen und daher stärker belastet. Die jeweiligen Symptome scheinen häufig auch noch schwerer ausgeprägt zu sein. Die Behandlungsansätze von ADHS und BN unterscheiden sich noch deutlich. Wird die Komorbidität frühzeitig erkannt, können Patienten möglicherweise vom jeweils anderen Konzept profitieren, sowohl medikamentös als auch von psychotherapeutischen Verfahren.Bulimia nervosa and ADHD – New insights for etiology, therapy and prognosis Recent studies have shown an elevated comorbidity of attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) and bulimia nervosa (BN). Different aspects of impulsivity seem to be a potential pathophysiological link between the two diseases, however, inattention also appears to play a moderating role for the severity of the illness. These are important findings for clinicians, as comorbid patients are not only affected by the negative consequences of two diseases, carrying a heavier burden than non-comorbid patients. They also seem to show more severe symptoms of eating disorders and more general psychopathological burden. Treatment strategies for ADHD and BN have been quite different in the past. Recognizing comorbidity early in the course of both disorders could potentially allow patients to profit from therapeutic options previously reserved for the other disorder. This could encompass new drugs as well as new psychotherapeutic inteventions and coping strategies.

Erkenntnisse für Ätiologie, Therapie und Prognose

Bulimia nervosa und ADHS

Ziel dieses Beitrages ist es, einen kurzen überblick über Studien zur Komorbidität von Essstörungen und Impulskontrollstörungen (IKS) zu geben. Im DSM-IV werden folgende IKS aufgeführt: Pathologisches Spielen, Kleptomanie, Intermittierende explosive Störung, Trichotillomanie und Pyromanie. Zudem können verschiedene entgleiste, exzessiv ausgeführte Verhaltensweisen in der Kategorie »Nicht näher bezeichnete Störungen der Impulskontrolle« zusammengefasst werden. Dazu zählen z. B. Pathologisches Kaufen, Pathologisches Skin Picking, Exzessives non-paraphiles Sexualverhalten, Pathologischer PC-/Internetgebrauch und Exzessives Sporttreiben. Klinische Studien haben ergeben, dass insbesondere bulimische Patientinnen häufig unter Pathologischem Kaufen, Intermittierender explosiver Störung und Exzessivem Sporttreiben leiden. Zudem scheinen IKS auch bei adipösen Patienten mit Binge Eating oft vorzukommen, v. a. Pathologisches Skin Picking, Pathologisches Kaufen und Intermittierende explosive Störung. Da Impulskontrollstörungen sowohl bei Patientinnen mit einer Essstörung vom bulimischen Typ als auch bei adipösen Patienten eine häufige Komorbidität darstellen und den Behandlungsverlauf beeinträchtigen können, sollten sie in Diagnostik und Therapie Berücksichtigung finden.Impulse control disorders and eating disorders The present work reviews the current knowledge regarding the association between eating disorders and impulse control disorders (ICDs). In the DSM-IV, the following formal ICDs are included: pathological gambling, kleptomania, intermittent explosive disorder, trichotillomania, and pyromania. Furthermore, several behaviors characterized by difficulties resisting temptations to engage in excessively are conceptualized as ICDs not otherwise specified, such as compulsive buying, pathological skin picking, nonparaphilic compulsive sexual behavior, pathological internet use, and excessive exercising. Compulsive buying, intermittent explosive disorder, and excessive exercising appear to be the most common ICDs among patients with eating disorders. Notably, impulse control disorders occur more frequently in individuals with eating disorders binge eating/ purging type. Research further indicates a high prevalence of ICDs among morbidly obese patients, in particular pathological skin picking, compulsive buying, and intermittent explosive disorder. Given that unrecognized and untreated ICDs may compromise effective interventions these conditions should routinely be assessed in patients with eating disorders.

Impulskontrollstörungen und Essstörungen

Übergewicht und Adipositas (lat. adeps = fett) sagen nichts über deren ätiologie aus. Die Begriffe stehen für eine über das normale Maß hinausgehende Vermehrung des Körperfettes mit potenziell krankhaften Auswirkungen. übergewicht und Adipositas sind multifaktoriell bestimmt, wobei genetische Prädisposition und Umwelteinflüsse, wozu auch die individuelle Lerngeschichte gehört, wichtige Determinanten darstellen und gegenseitige Verstärkerfunktionen besitzen. Die psychische Komorbidität der Adipositas ist zunehmend Gegenstand der Forschung, wobei vor allem komorbide Achse-I-Störungen, insbesondere die depressive Störung und die Binge-Eating-Störung, in der Vergangenheit empirisch untersucht wurden. Im Hinblick auf Achse-II-Störungen wurde vor allem die Borderline-Persönlichkeitsstörung untersucht, bietet sie sich doch insbesondere im Hinblick auf Störungen der Impulskontrolle für ein hyperkalorisches Essverhalten mit der möglichen Konsequenz von übergewicht und Adipositas an. Zunehmend Bedeutung bekommen Achse-II-Störungen im Hinblick auf gutachterliche Fragestellungen bei der Adipositas-Chirurgie. Vieles spricht dafür, weniger die Diagnose, sondern deren Auswirkung auf das Funktionsniveau der adipösen Patienten zu beurteilen.Adipositas and personality disorders Overweight and obesity (lat. adeps = fat) do not indicate any etiologic criteria. The terms are synonymous with an augmentation of body fat beyond the usual extent. The pathogenesis of overweight und obesity is multifactorial. Genetic predisposition and environmental influences including the individual learning history are important determinants with mutual reinforcement. There is a growing research on mental comorbidity of obesity. Axis I disorders and predominantly depression and binge eating disorder have been increasingly studied in the past. With regard to axis II disorders a growing interest arises in borderline personality disorders. One reason is the obvious link between the impulse control disorder and a hypercaloric eating behavior which may lead to overweight und obesity. Axis II disorders are of growing interest with regard to bariatric surgery and expert assessments. There is much evidence to support the claim that less the diagnosis itself but its effect on the morbid obese patient´s psychosocial functioning is to be assessed.

Adipositas und Persönlichkeitsstörungen

Etwa 50% aller Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden an einer Essstörung. Umgekehrt sind etwa 25% der essgestörten Patientinnen von einer Borderline-Persönlichkeitsstörung betroffen. Es besteht mittlerweile ein umfangreiches Störungswissen, das die Wechselwirkung zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung genau beschreibt und das sich für eine spezifische Psychoedukation und Therapieplanung nutzen lässt. Komorbidität von Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung stellt den Therapeuten oder das therapeutische Team vor besondere Herausforderungen. Vorgeschlagene Therapieoptionen sind eine sequenzielle Behandlung der Störungen, eine Kombination etablierter Therapiestrategien und eine Fokussierung auf die Störung der Emotionsregulation als putativ gemeinsamen Mechanismus bei der Komorbidität zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung. Die vorliegenden empirischen Daten erlauben noch keine eindeutige Präferenz zwischen diesen drei Modellen.Treatment of patients with eating disorder and borderline personality disorder About 50% of patients with borderline personality disorder suffer from a comorbid eating disorder. 25% of patients with an eating disorder vice versa fulfill the criteria of borderline personality disorder. In the last years an extensive body of knowledge about the interaction between the two disorders has accumulated. This knowledge can be used for psychoeducation and therapy planning. Comorbidity between borderline personality disorder and eating disorder is a challenge for the therapist and the therapeutic team. Proposed therapeutic options include a sequential treatment of the disorders, a combination of established treatment methods or a focus on emotion regulation as the putative common mechanism the two disorders. The available empirical evidence does not allow a clear decision between these models.

Therapie von Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung

Essstörungen

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2011, Jg. 15, Ausgabe 4

Die ADHS ist eine chronische Erkrankung mit Beginn in der frühen Kindheit, die sich über das Jugendalter bis ins Erwachsenenleben fortsetzen kann. Wie in allen anderen Lebensabschnitten wird die ADHS-Diagnose bei Erwachsenen nach klinischen Gesichtspunkten gestellt. Ein Test für ADHS ist nicht verfügbar. Die Diagnose stützt sich auf den aktuellen Nachweis der typischen Psychopathologie mit Aufmerksamkeitsstörungen, Hyperaktivität und Impulsivität am Maßstab der DSM-IV-Kriterien. In den meisten Fällen bestehen zusätzlich emotionale Störungen und Zeichen eines desorganisierten Lebensstils. Es muss wahrscheinlich gemacht werden, dass die Symptomatik bereits im Einschulungsalter vorhanden war. Die Symptomatik soll nicht isoliert auftreten, sondern muss in mehreren Lebenssituationen nachweisbar sein und mit Einschränkungen im Lebensalltag einhergehen. Die Verwendung von psychopathologischen Rating-Skalen ist empfehlenswert. Dadurch wird die Basis der Diagnostik erweitert. Gegenstand der Diagnostik im Erwachsenenalter sind zusätzlich die häufigen komorbiden Störungen, die funktionellen Einschränkungen sowie die sozialen Risiken im Alltag.Clinical diagnosis of adult ADHD ADHD is a chronic disorder with a life-long perspective, which starts in childhood and continues during adolescence. In the majority of cases the disorder is present in adulthood as a full clinical picture or as a partial syndrome. A neuropsychological or neurobiological test for adult ADHD is not present yet. Thus ADHD is a clinical diagnosis which refers to the endorsement of the DSM-IV criteria. They include 18 items concerning attention disorder, hyperactivity and impulsivity. Beside this classical triad many patients display emotional symptoms and disorganization. The use of psychopathological rating scales is helpful and may serve as an additional tool to make sure the ADHD diagnosis. The diagnostic process of ADHD in adults has a relatively complex structure. The main aspects are the retrospective assessment of the childhood ADHD psychopathology, the investigation of the cross-sectional ADHD symptoms including their pervasivity in different life situations and the evaluation of comorbid conditions, which are present in the vast majority of the clinical cases. Moreover functional impairments in every day life and risks regarding the social adaption must be taken into consideration.

Klinische Diagnostik der ADHS im Erwachsenenalter

Die vorliegende übersichtsarbeit gibt einen überblick über klinisch relevante Aspekte der Subtypen der ADHS mit Berücksichtigung von Komorbidität, psychosozialen Funktionsstörungen, Persönlichkeitsstruktur und -störungen sowie neuropsychologisch definierten Subtypen. Entsprechend verfügbarer Klassifikationssysteme kann die ADHS in einen kombinierten Subtyp (DSM-IV-TR: 314.01), in einen vorwiegend unaufmerksamen Typ (DSM-IV-TR: 314.00) und in einen hyperaktiv-impulsiven Subtyp unterschieden werden (DSM-IV-TR: 314.01). Im Erwachsenenalter sind der kombinierte und unaufmerksame Subtyp von klinischer Relevanz. Ein in den aktuellen Klassifikationssystemen bisher nicht gelöstes Problem besteht darin, dass die ADHS vom vorwiegend unaufmerksamen Subtyp im Erwachsenenalter im Gegensatz zum Kindesalter Patienten umfasst, bei denen im Entwicklungsverlauf Hyperaktivität vorlag. Vorliegende Untersuchungen zeigen, bei insgesamt hoher Gesamtprävalenz weiterer psychiatrischer Erkrankungen bei beiden Subtypen, eine 2-fach höhere Prävalenz von Suchterkrankungen beim kombinierten Subtyp. Hinweise auf subtypenspezifische Einschränkungen im psychosozialen Leistungsniveau bestehen nicht. Verfügbare Studienergebnisse weisen auf eine differenzielle Zuordnung von Persönlichkeitsdimensionen und -störungen zu verschiedenen Symptomclustern der ADHS hin. Entsprechend neuropsychologischen Untersuchungsergebnissen können ein kognitiver Subtyp der ADHS mit Störungen der exekutiven Funktionen sowie ein Delay-Aversion-Subtyp mit motivationalen Defiziten und Störungen der Fähigkeit zum Belohnungsaufschub und langfristigen Verhaltensplanung unterschieden werden.Subtypes of attention deficit-/hyperactivity disorder This review provides an overview of clinical relevant aspects of ADHD subtypes with regard to psychiatric comorbidity, psychosocial functioning, personality structure and disorders as well as to neuropsychologically defined subtypes of ADHD. According to DSM-IV-TR there are three subtypes of ADHD, namely the combined (314.01), the predominantely inattentive (314.00) and the hyperactive-impulsive subtype (314.01), of which the combined and inattentive are of clinical importance in adults. At present, it is a relevant and unresolved clinical problem, that when using the DSM criteria patients must be classified as inattentive subtype who displayed hyperactivity during childhood that remitted during development. Available studies point to a high prevalence of comorbid psychiatric disorders in both subtypes and a two-fold increased prevalence of substance use disorders in the combined subtype. There is no clear evidence of subtype specific problems in psychosocial functioning. Some first studies point to a differential association of ADHD-symptom cluster and personality structure and disorders respectively. According to results of neuropsychological studies a cognitive subtype with disturbed executive functions and a delayaversion subtype with motivational problems and reduced ability of delay aversion and long-time goal oriented behaviour can be distinguished.

Subtypen der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Die neurobiologische Forschung hat in den letzten Jahrzehnten viel zum Verständnis der Pathophysiologie psychischer Erkrankungen beigetragen, was allerdings bisher noch nicht zu in der klinischen Praxis relevanten Verbesserungen von Diagnostik und Therapie geführt hat. Auch bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) haben Forschungsansätze insbesondere aus den Bereichen Genetik und Hirnfunktionsmessungen in vielen Studien Unterschiede zwischen Patienten mit ADHS und gesunden Kontrollpersonen auf der Gruppenebene herausgearbeitet, die in der folgenden übersicht skizziert werden. In Zukunft wird es darum gehen, die molekularen und systemischen neurobiologischen Methoden so weiterzuentwickeln, dass damit auch für den einzelnen Patienten mit ADHS relevante Befunde erhoben werden können, die für individualisierte Diagnose- und Therapiemethoden zur Verfügung stehen. Auf diesem Wege könnte neurobiologische Forschung zukünftig zu einer verbesserten Diagnostik und Therapie von Patienten mit ADHS im Sinne einer personalisierten Medizin beitragen.Attention deficit-/hyperactivity disorder – neurobiological basis Neurobiological research made relevant contributions regarding the understanding of the pathophysiology underlying psychiatric disorders during the last decades. However, this knowledge did not lead to a significant improvement of clinical practice with regard to diagnosis and therapy so far. This is true also for attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) with genetic and brain functional measurements displaying manifold differences between patients and healthy controls at the group level. These results will be presented in the following article. In future, these molecular and systemic research approaches will have to be further improved, in order to measure changes relevant also for single patients with ADHD, which can be used for individualized diagnostic and therapeutic strategies. To this end, neurobiological research may contribute to an improved diagnosis and therapy of ADHD patients allowing a personalized medicine.

Neurobiologische Grundlagen

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Die Bedeutung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) für das Erwachsenenalter wird in den letzten Jahren zunehmend wahrgenommen. Zahlreiche Studien zeigen, dass die ADHS über Kindheit und Adoleszenz hinaus zu übergreifenden und dauerhaften Beeinträchtigungen bei den Betroffenen führen kann. Daneben ist sie mit dem Auftreten psychiatrischer Folgestörungen assoziiert. Vor allem bei unzureichender und zu spät einsetzender Behandlung der ADHS sowie komorbid vorliegender Störung des Sozialverhaltens besteht eine erhöhte Gefahr der Entwicklung einer Dissozialen Persönlichkeitsstörung. Befunde zur ätiologischen Beziehung von ADHS und Störung des Sozialverhaltens deuten dabei an, dass sie in synergistischer und interaktiver Weise ungünstig aufeinander einwirken. Während zu diesem Entwicklungskontinuum zahlreiche Befunde vorliegen, ist die Beziehung zwischen ADHS und Emotional instabiler Persönlichkeitsstörung sowie bipolarer Störung bisher nicht ausreichend verstanden. Es fehlen vor allem valide diagnostische Kriterien für die ADHS im Erwachsenenalter sowie prospektive Untersuchungen. Insgesamt unterstreichen die bisherigen Daten zum Langzeitverlauf jedoch, dass eine möglichst frühe und suffiziente Therapie der ADHS die Prognose der Betroffenen deutlich verbessern kann.Life course of attention deficit-/hyperactivity disorder The impact of attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) on adults has increasingly been recognized in the last years. Present data indicate that in some individuals ADHD causes impairments not only in childhood and adolescence but also in adulthood. Additionally, ADHD increases the likelihood of other psychiatric disorders, especially comorbid conduct disorder (CD). Many studies found that children with ADHD and the early-onset subtype of CD are at increased risk for the development of an antisocial personality disorder. Current studies indicate that a complex interaction between these distinct disorders underlies this process. While in some individuals two distinct disorders seem to co-occur, more recent findings indicate the existence of a »true hybrid« of ADHD and CD. The relationship between ADHD and borderline personality disorder and bipolar disorder respectively has so far been investigated less intensively. To date, results are inconsistent, since there is a lack of valid diagnostic criteria of ADHD in adulthood and a need for more prospective data. In sum, available longitudinal studies emphasize the impact of early and sufficient treatment of children with ADHD to improve their prognosis.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung über die Lebensspanne

Ungefähr 15% aller von einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) betroffenen Erwachsenen erfüllen auch die diagnostischen Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS); ähnlich hoch ist die Prävalenz einer ADHS bei Patienten mit BPS. Das häufige gemeinsame Vorkommen beider Störungen wirft die Frage nach gemeinsamen ätiologischen Faktoren auf, die bis heute aber wenig untersucht ist, wenn auch naheliegt, dass die im Zusammenhang mit einer ADHS auftretenden zwischenmenschlichen Schwierigkeiten eine gesunde Persönlichkeitsentwicklung erschweren. Daneben ist die Differenzialdiagnostik zwischen beiden Störungen aufgrund von überlappenden Problemen in Affektregulation und Impulskontrolle anspruchsvoll und sollte eine neuropsychologische Untersuchung vor allem inhibitorischer Funktionen einschließen.Comorbidity and differential diagnosis of ADHD and borderline personality disorder About 15% of all adults suffering from attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) also meet the diagnostic criteria of borderline personality disorder (BPD). Similarly high is the prevalence rate of ADHD comorbidity among patients with BPD. Frequent co-occurrence between both disorders raises the question for common etiological factors between BPD and ADHD, a question, however, which up to now has rarely been the topic of empirical studies. However, the interpersonal problems which occur in the context of a child's ADHD symptomatology may implicate the risk to hinder healthy personality development. Not only comorbidity is a highly prevalent clinical problem but also differential diagnosis between both disorders. Due to overlapping symptoms regarding affect regulation and impulse control the diagnostic procedure is sophisticated and should be supplemented by neuropsychological assessment which includes testing of inhibitory functioning, in particular

Komorbidität und Differenzialdiagnostik von ADHS und Borderline-Persönlichkeitsstörung

Ein hoher Prozentsatz der ADHS-Patienten weist als komorbide Störung einen Substanzabusus bzw. eine Substanzabhängigkeit auf. Bei Vorliegen weiterer psychischer Erkrankungen erhöht sich zusätzlich das Risiko, einen Substanzmissbrauch bzw. eine Abhängigkeit zu entwickeln. Generell findet man auch einen früheren Beginn des Drogenkonsums bei komorbid vorliegender ADHS. Dies verdeutlicht, dass ADHS als Risikofaktor für die Entwicklung einer Suchterkrankung angesehen werden muss. Hinsichtlich der Ursachen der hohen Koinzidenz von ADHS und Sucht gibt es bislang unterschiedliche Hypothesen. Einerseits wird eine erhöhte Risikobereitschaft – »Sensation-Seeking« – bei ADHS-Patienten vermutet, andererseits könnte der Drogenkonsum als Ausdruck eines »Selbstbehandlungsversuches« zur Verminderung der ADHSSymptome angesehen werden. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung von ADHS und Sucht ist oft schwierig, da Drogen und Entzugssymptome die gleichen bzw. ähnlichen klinischen Charakteristika wie eine ADHS haben bzw. auslösen können. Dementsprechend ist eine ausführliche Exploration der Betroffenen notwendig, welche neben der Fremd- und Kindheitsanamnese insbesondere auch eine spezielle Suchtanamnese beinhalten muss. Das differenzialtherapeutische Vorgehen bei ADHS mit komorbider Suchterkrankung ist besonders schwierig, da das Vorliegen einer Suchterkrankung als Kontraindikation für eine Therapie mit Stimulanzien gilt. Neben speziellen pharmakologischen Darreichungsformen von Methylphenidat-Präparaten kommen hier auch Nichtstimulanzien, insbesondere aus der Gruppe der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer in Frage. Eine frühzeitige Diagnose und entsprechende pharmakologische sowie sozio- und psychotherapeutische Behandlung kann die Entwicklung einer Suchterkrankung verhindern helfen.ADHD and substance use disorders A high percentage of ADHD patients show a substance abuse or a substance dependence as a comorbid illness. In addition, other psychic illnesses increase the risk of developing a substance abuse or a dependence. In general often an earlier beginning of drug consumption can be found in patients with comorbid present ADHD. This strengthens the impression that ADHD is a risk factor for developing an addiction illness. Concerning the reasons of the high coincidence of ADHD and addiction there exist up to now different hypotheses. On the one hand a raised risk readiness - »Sensation-Seeking« – is supposed to be present in ADHD patients on the other hand the drug consumption can be regarded as an attempt of the patient to treat himself to decrease his ADHD symptoms. It is often difficult to distinguish between the symptoms of ADHD and addiction because the symptoms caused by drugs or the denial of drug abuse have similar clinical characteristic features like the symptoms of present ADHD. Accordingly a detailed exploration of the affected persons including as well a special addiction anamnesis as a childhood anamnesis. The differential-therapeutic treatment of ADHD patients with a comorbid addiction is difficult because the presentation of an addiction illness is valid as a contraindication for a therapy with stimulants. Besides there are other options of treatment for example a medication with non-stimulants in particular from the group of the norepinephrine reuptake inhibitors (NRI). An early diagnosis and a suitable pharmacological, as well as socio- and psychotherapeutic treatment can help to prevent the development of an addiction in ADHD patients.

ADHS und Abhängigkeitserkrankungen

Die ADHS im Erwachsenenalter stellt einen Risikofaktor für komorbide psychische Störungen und negative psychosoziale Konsequenzen dar. Die bisher evaluierten Psychotherapiekonzepte zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter basieren auf verhaltenstherapeutischen Therapieansätzen und zeigen positive Effekte. Sowohl kognitiv- als auch dialektisch-behaviorale Therapieansätze wurden angewandt. Ziel der verschiedenen Konzepte ist einerseits der Umgang der Betroffenen mit der Kernsymptomatik der Erkrankung, andererseits aber auch mit assoziierten bzw. Restund Folgeproblemen (z. B. Komorbiditäten, Selbstwert- und interaktionelle Probleme). Von den bisher evaluierten Konzepten profitierten hinsichtlich der Schwere der ADHS-Symptomatik und der Ausprägung anderer assoziierter Symptome (z. B. Depressivität, Angst) sowohl Patienten ohne Medikation als auch Patienten, die nach einer ADHS-spezifischen medikamentösen Behandlung noch Restsymptome aufwiesen. Es existieren auch erste Hinweise darauf, dass eine Kombinationsbehandlung aus Medikation und Psychotherapie einer alleinigen Medikation überlegen sein kann, wobei bisher noch keine randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich der Wirksamkeit von Psychotherapie und Medikation bzw. deren Kombination veröffentlicht wurden. Unter Leitung der Universitätsklinik Freiburg wird daher gegenwärtig mit Förderung des BMBF eine Multizenterstudie mit dieser Fragestellung durchgeführt. (Förderkennzeichen 01GV0606).Disorder-focussed psychotherapy of adult ADHD ADHD is a serious risk factor for co-occurring psychiatric disorders and negative psychosocial consequences in adulthood. Previous trials on psychotherapeutic concepts for adult ADHD were based on behavioural (cognitive behavioural and dialectical behavioural) psychotherapeutic approaches and showed significant effects. Targets of psychotherapeutic interventions are coping with the core symptoms, associated problems, comorbidities, but also probable consequences like low self esteem and interpersonal problems. Improvements of ADHD symptomatology and associated symptoms (e. g. depression, anxiety) have been reported following psychotherapeutic treatment. There is preliminary evidence for a significantly greater benefit of a combination therapy with medication and psychotherapy. However, so far, randomized placebocontrolled studies comparing the effects of medical management, specific psychotherapy, and the combination of both are still lacking. Therefore, the University of Freiburg has initiated a multicenter trial which is funded by the German Federal Ministry of Research and Education (01GV0606).

Störungsorientierte Psychotherapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter

ADHS – Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2010, Jg. 14, Ausgabe 1

Die Frage nach früh identifizierbaren Prädiktoren von Persönlichkeitsstörungen und nach ihren biologischen Mediatoren stellt sich angesichts der hohen Stabilität, die Persönlichkeitsstörungen über die Lebensspanne aufweisen, und angesichts der Schwierigkeiten ihrer therapeutischen Beeinflussung im fortgeschrittenen Lebensalter. Es werden zwei Forschungsrichtungen dargestellt, die Temperamentsforschung und die entwicklungspsychologische Perspektive. Die Temperamentsforschung beschäftigt sich mit basalen, bereits in der frühen Kindheit beobachtbaren, überdauernden Eigenschaften der Affektivität, des Antriebes und der Selbststeuerung. Temperamentsfaktoren werden allgemein als in hohem Maße genetisch determiniert angesehen, und ihre biologischen Grundlagen können zunehmend differenziert beschrieben werden. Die entwicklungspsychologische Perspektive: Die Kinder- und Jugendpsychiatrie untersucht mögliche Kontinuen zwischen Verhaltensweisen in Kindheit und Jugend sowie Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter. Unter dem Aspekt der Prävention und Intervention beinhalten Temperaments- und Persönlichkeitsforschung keineswegs ein fatalistisches Menschenbild, sondern die Möglichkeit zum Verständnis der komplexen Interaktionen zwischen Disposition sowie Lern- und Beziehungsgeschichte und ihrer Bedeutung für die Entstehung psychischer Störungen und ihrer Therapie.Predictors of personality disorders – temperament and character as predispositional factors As personality disorders are rather stable and often difficult to influence by (psycho)therapy in later life, the identification of predictors and their biological mediators is of high interest. Two research fields are of interest: the temperamental perspective and the perspective of developmental psychology. The temperamental perspective deals with basal and stable traits of affect, drive and self-control. Temperamental factors are generally regarded as highly genetically determined, and meanwhile – due to intense research work in this field – we know more of their biological underpinnings. The perspective of developmental psychology: child psychiatry intends to detect continua between patterns of behavior in childhood and personality disorders in adulthood. With regard to prevention and intervention research of temperament and personality does not have a fatalistic conception of man. It rather provides the chance to understand the complex interactions between disposition and environment on the one hand, and their significance for the etiology of mental disorders and their therapy on the other hand.

Prädiktoren von Persönlichkeitsstörungen – Temperament und Persönlichkeit als Anlagefaktor

Unter Komorbidität wird in der Psychiatrie das Auftreten von mehr als einer spezifisch diagnostizierbaren psychischen Störung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall verstanden. Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Posttraumatische Belastungsstörungen erfüllen diese Definition von Komorbidität, da sie überzufällig häufig miteinander auftreten. Hinsichtlich Ätiopathogenese unterscheiden sich die beiden Krankheitsbilder wesentlich voneinander. Die meisten Traumatisierten haben keine familiäre Belastung und Vorgeschichte mit psychiatrischen Erkrankungen, entwickeln nicht die Symptomatik einer Borderline-Persönlichkeitsstörung; nur ein Drittel bis die Hälfte der Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung weisen schwere Traumatisierungen in der Kindheit auf. Dennoch gibt es Überschneidungen von Borderline-Persönlichkeitsstörung und Posttraumatischer Belastungsstörung: Die Symptomatik der Posttraumatischen Belastungsstörung (Dissoziation, paranoides Erleben) findet sich bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, und Traumatisierte können eine komplexe Posttraumatische Belastungsstörung mit Ähnlichkeiten zur Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickeln. In jedem Fall muss bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung geachtet und sie als eigenständiger Behandlungsschwerpunkt gesehen werden.Problems of the comorbidity of posttraumatic stress disorder and of borderline personality disorder Comorbidity is defined in psychiatry as occurrence of more than one specific diagnosable Psychiatric disorder in one person during a defined time interval. Borderline personality disorder (BPD) and posttraumatic stress disorder (PTSD) fulfil the definition of comorbidity because of their more frequent co-occurrence than by chance. In regard to aetio-pathogenesis, however, both disorders are different. Most traumatized persons do not have familial loading and no history of Psychiatric disorders, do not develop the characteristics of borderline personality disorder; only one third or half of persons with borderline personality disorder were severely traumatized in childhood. Nevertheless, there is an interface of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder: Symptoms of posttraumatic stress disorder (dissociation, paranoid experiences) are found in borderline personality disorder and traumatized persons can develop a complex posttraumatic stress disorder with similarities to borderline personality disorder. In any case, symptoms of posttraumatic stress disorder have to be taken in consideration and specifically treated.

Probleme der Komorbidität von Posttraumatischer Belastungsstörung und Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Die in der deutschen Forschungstradition begründeten vier subaffektiven Persönlichkeitsstörungen (depressiv, asthenisch, zyklothym, hyperthym) können alternativ im Sinne der Persönlichkeitsstörungen aus den modernen Klassifikationssystemen oder als leichte, aber chronische subsyndromale Formen einer affektiven Erkrankung aufgefasst werden. In der vorliegenden Studie wurde die Validität der subaffektiven Persönlichkeitsstörungen an einer affektiv erkrankten (N = 141), einer schizophren erkrankten (N = 65) sowie einer gesunden Kontrollstichprobe (N = 138) anhand von Selbstbeurteilungen überprüft. Die subaffektiven Persönlichkeitsstörungen enthielten einen starken gemeinsamen Faktor des negativen Affektes und zeigten deutliche Zusammenhänge mit den Persönlichkeitsmerkmalen Neurotizismus und Aggressivität, die unabhängig von dem jeweiligen psychopathologischen Zustand waren. Die Mehrzahl der Beziehungen zwischen den subaffektiven Persönlichkeitsstörungen und den Persönlichkeitsstörungen des DSM-IV sowie die unterschiedliche Ausprägung der subaffektiven Persönlichkeitsstörungen bei affektiv und schizophren Erkrankten wurden jedoch über die akute depressive Symptomatik vermittelt. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die subaffektiven Persönlichkeitsstörungen (insbesondere die depressive subaffektive Persönlichkeitsstörung) einen persönlichkeitsbedingten negativen Affektfaktor repräsentieren, dessen Beziehungen zu anderen Merkmalen leicht durch eine depressive Symptomatik konfundiert sein können und der eher unspezifisch für Achse-I-Störungen disponiert.Validation of subaffective personality disorders The four subaffective personality disorders (depressive, asthenic, cyclothymic, hyperthymic) founded in German research tradition can be conceptualised as personality disorders according to modern Classification systems or as mild and chronic subsyndromal forms of affective disorders. The validity of subaffective personality disorders was tested by self-report forms in samples of N = 141 patients with affective disorders, N = 65 patients with schizophrenia, and N = 138 healthy controls. The subaffective personality disorders represented a strong common factor of negative affect, and were substantially correlated with the personality traits neuroticism and aggressiveness (agreeableness) independent of psychopathological symptoms. However, the majority of relationships between subaffective personality disorders and DSM-IV personality disorders, and the mean difference in subaffective personality disorder scores between patients with affective disorders and patients with schizophrenia was mediated by acute depressive symptomatology. In sum, subaffective personality disorders (particularly, the depressive subaffective personality disorder) represent enduring personality traits of negative affect, whose relationships to other variables can be easily confounded by depressive symptoms, and whose dispositional characteristics seem to be rather unspecific in regard to axis-l disorders.

Zur Validität von subaffektiven Persönlichkeitsstörungen

Die in den 80er-Jahren durchgeführten Langzeitfolgeuntersuchungen (nach 10 bis 25 Jahren) zu Persönlichkeitsstörungen haben gezeigt, dass bestimmte Störungen eine relativ günstige Prognose haben (z. B. Störungen vom gehemmten Typ), andere eine mäßige bis günstige (so die Borderline-, Schizoide, Narzisstische und Schizotypische Persönlichkeitsstörung), dissoziale und psychopathische Störungen eine ungünstige Prognose. Bestimmte Traits beeinflussen oft maßgeblich den Verlauf. Vor allem narzisstische Züge wie Gefühllosigkeit, Fehlen von Mitgefühl oder Empathie, Ausnutzen zwischenmenschlicher Beziehungen und Überheblichkeit sind »psychopathische« Schlüsselmerkmale und mit einer ungünstigen Prognose verbunden wie auch chronische Feindseligkeit, Wut und Rachebedürfnisse. Im Gegensatz dazu legen gute Bindungsfähigkeit, Respekt für andere und Mitgefühl einen günstigen langfristigen Ausgang nahe, unabhängig von den diagnostischen DSM-Kriterien. Es bleibt noch viel zu erforschen, gerade in Bezug auf die Frage, welche Behandlungsmethode für welche spezifischen Patiententypen im Rahmen jeder DSM-Kategorie die optimale ist. Dies gilt insbesondere für die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Langzeitstudien sind nach wie vor eine wesentliche Nachweismethode für die Wirksamkeit psychiatrischer Behandlungen, wobei dies abhängt von der Größe der Stichprobe, der Auffinderate der Probanden über einen langen Beobachtungszeitraum hinweg und einem (günstigstenfalls) prospektiven Design.Long-term follow-up studies of personality disorders The long-term (10- to 25-year) follow-up studies of personality disorders carried out mostly in the 1980s demonstrated that certain disorders carried a relatively favourable prognosis (disorders of the inhibited type); others, a fair to guarded prognosis (borderline, schizoid, narcissistic, schizotypal); while still others, a poor prognosis (antisocial, psychopathic). Certain specific traits were offen the determining factors. Intensely narcissistic traits, such as callousness, lack of compassion or empathy, exploitativeness and contemptuousness are simultaneously key »psychopathic« traits and associated with poor prognosis, as well as chronic hostility, anger and vengefulness. In contrast, a good capacity for attachment, respect for others, and compassion augured well for long-term outcome, irrespective of DSM diagnostic category. Much work remains to be done in order to determine which treatment methods are optimal for which specific types of patients within each DSM category. This is especially true for borderline personality disorder. Long-term follow-up remains a crucial index of the efficacy and proper scope of Psychiatric treatment. Such studies depend upon large-N’s, high trace-rates, and (optimally) a prospective design.

Langzeitstudien über Persönlichkeitsstörungen

Bei Personen mit Angststörungen werden häufiger als in der Normalbevölkerung Persönlichkeitsstörungen festgestellt. Die häufigste komorbide Persönlichkeitsstörung stellt die Vermeidend-Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung dar, die in dem vorliegenden Artikel mit ihrem Pendant, der Sozialen Phobie, verglichen wird. Die Soziale Phobie ist die häufigste Angststörung und, nach Depression und Alkoholabhängigkeit, die dritthäufigste psychische Störung überhaupt. Aufgrund des frühen Beginns, des chronischen Verlaufs und der starken sozialen und beruflichen Beeinträchtigungen weist die Soziale Phobie per se große Parallelen zu Persönlichkeitsstörungen auf. Die Überlappung zwischen beiden Störungen hinsichtlich der diagnostischen Kriterien und die hieraus erwachsenden hohen Komorbiditätsraten von bis zu 90 % haben die Frage aufgeworfen, ob es sich bei beiden Störungen um unterschiedliche Ausprägungen einer zugrunde liegenden Dimension handelt. Schließlich werden die Implikationen der komorbiden Diagnose für die Therapie erörtert und Ergebnisse aus einer eigenen Therapiestudie vorgestellt, in der die Wirksamkeit eines neueren kognitiv-behavioralen Therapieansatzes für Soziale Phobie überprüft wurde.Social phobia and avoidant personality disorder: comorbidity and treatment prognosis in cognitive-behavioral therapy Patients suffering from anxiety disorders offen show additional personality disorders. Avoidant personality disorder is the most prevalent personality disorder in patients with other mental disorders. Social phobia is closely related to avoidant personality disorder and represents the most prevalent anxiety disorder as well as the third prevalent mental disorder, only outnumbered by depression and alcohol dependence. Social phobia closely resembles personality disorders in that it frequently begins in early adolescence or late childhood, usually follows a chronic course and causes strong occupational and social impairments. This artide focuses on the special relation of social phobia and avoidant personality disorder. First, problems in differential diagnosis and results concerning comorbidity are presented. The overlap of the two disorders with regard to diagnostic criteria and the resulting comorbidity of up to 90 % raises the question whether these two disorders might in fact represent different levels of an underlying dimension. Finally, implications of comorbid diagnoses of avoidant personality disorder and social phobia are discussed and results from a randomized clinical trial of cognitivebehavioural treatment for social phobia are presented.

Beate Herpertz-Dahlmann

Bücher, Übersetzungen oder Beiträge

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2011, Jg. 15, Ausgabe 4

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2010, Jg. 14, Ausgabe 1

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2001, Jg. 5, Ausgabe 4