Sabine C. Herpertz, Prof. Dr. med., Direktorin der Klinik für Allgemeine Psychiatrie der Universität Heidelberg.

Elisabeth Schramm, Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych., klinische Psychologin und Psychotherapeutin, Sektionsleiterin Universitätsklinikum Freiburg, Klinik für Psychiatrie &amp; Psychotherapie; Trainerin und Supervisorin für KVT, IPT und CBASP.

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Die Modulare Psychotherapie bietet ein Konzept von hoher Praktikabilität in der ambulanten und stationären Versorgung. Ihr »Baukastenprinzip« ermöglicht eine breite Anwendbarkeit und ein adaptives Vorgehen in Abhängigkeit von den Bedürfnissen und Funktionseinschränkungen des individuellen Patienten sowie dem Kontext der Probleme. Ihr Fokus auf definierte Veränderungsmechanismen ermöglicht ein stringentes Vorgehen. Erste Studienergebnisse sprechen für eine gute Anwendbarkeit und eine hohe Akzeptanz durch die PatientInnen.Dieses Herausgeberwerk richtet sich an ärztliche und psychologische PsychotherapeutInnen aller Schulen.Mit Beiträgen von Stefan G. Hofmann, Wolfgang Lutz, Winfried Rief u.a.- Hochaktuell: Die Modulare Psychotherapie etabliert sich als neues Prinzip - Kompaktes Wissen: Dieses Buch bietet eine Einführung in das Thema - Praxisnah: Mit konkreten Anwendungsfällen aus dem Therapiealltag!

Derzeit erfahren psychotherapeutische Ansätze einen Wandel in Richtung eines individualisierten, modularen Organisationsprinzips. Dabei wird an gestörten Mechanismen und weniger an Störungsbildern oder Theorien von Therapieschulen angesetzt.

Ein Mechanismus-basiertes, personalisiertes Vorgehen 

Derzeit erfahren psychotherapeutische Ansätze einen Wandel in Richtung eines individualisierten, modularen Organisationsprinzips. Dabei wird an gestörten Mechanismen und weniger an Störungsbildern oder Theorien von Therapieschulen angesetzt.Die Modulare Psychotherapie bietet ein Konzept von hoher Praktikabilität in der ambulanten und stationären Versorgung. Ihr »Baukastenprinzip« ermöglicht eine breite Anwendbarkeit und ein adaptives Vorgehen in Abhängigkeit von den Bedürfnissen und Funktionseinschränkungen des individuellen Patienten sowie dem Kontext der Probleme. Ihr Fokus auf definierte Veränderungsmechanismen ermöglicht ein stringentes Vorgehen. Erste Studienergebnisse sprechen für eine gute Anwendbarkeit und eine hohe Akzeptanz durch die PatientInnen.Dieses Herausgeberwerk richtet sich an ärztliche und psychologische PsychotherapeutInnen aller Schulen.Mit Beiträgen von Stefan G. Hofmann, Wolfgang Lutz, Winfried Rief u.a.

Hochaktuell: Die Modulare Psychotherapie etabliert sich als neues PrinzipKompaktes Wissen: Dieses Buch bietet eine Einführung in das ThemaPraxisnah: Mit konkreten Anwendungsfällen aus dem Therapiealltag!

Modulare Psychotherapie

Leider vergriffen


Forschungsbefunde und klinische Perspektiven zu einer neuen Entwicklungsphase

Emerging Adulthood

Dieser Artikel richtet sein Augenmerk auf die Übergänge von der Adoleszenz zum frühen Erwachsenenalter. Es wird argumentiert, dass altersgebundene Stufentheorien viel zu generell und simplizistisch sind, um echte Einblicke in die vielen interagierenden Mechanismen, Kräfte und Faktoren zu gewähren, durch die Heranwachsende auf ihre unterschiedlichen Lebenswege geführt werden. Stattdessen wird eine systemische Sichtweise vorgeschlagen. Es werden Beispiele angeführt, wie verschiedene Lebensumstände zu ganz unterschiedlichen Typen Heranwachsender führen: 1. »Ewige Teenager«, die spät reifen; 2. »Emerging Adults«, die explorativ, aber verunsichert sind; 3. »Verhinderte Erwachsene«, die verbittert sind; und 4. »Frühzeitige Erwachsene«, die schnell die Erwachsenenrolle übernehmen. Zukünftige gesellschaftliche Veränderungen werden die Bewältigungsstile junger Menschen im Laufe des Erwachsenwerdens noch weiter variieren: Forschung und therapeutische Praktiken müssen dementsprechend gleichermaßen vielseitig und individuell angepasst werden.Transitions from adolescence to early adulthood are considered and it is argued that stage theories obscure <italic>real</italic> insights into the many mechanisms, forces and factors that interactively guide young people towards early adulthood along a variety of developmental ›pathways‹ in response to societal changes, and a systemic view is proposed. Examples are given to show different ›types‹ emerging (with individual differences), such as: 1. »Permanent Teenagers«, who are late maturing.; 2. »Emerging Adults«, who are exploratory but anxious; 3. »Prevented Adults«, who are resentful; and 4. »Early Maturing Adults«, who quickly assume adult roles: Future changes in society will create even more variations in young people’s coping styles as they grow towards adulthood: Research and professional policies and practices need to become equally versatile and colorful.

Wahrheiten und Märchen über »Emerging Adulthood«

So wie des Kaisers neue Kleider?

Die Entwicklung einer beruflichen Identität ist eine zentrale Entwicklungsaufgabe im Emerging Adulthood, einer Lebensphase, in der viel exploriert und ausprobiert wird. In dieser Lebensphase sind sowohl die Auseinandersetzung mit Identitätsfragen als auch der Start einer beruflichen Karriere virulente Themen. Die vorliegende Studie untersucht, ob berufliche Wechsel überzufällig häufig mit einer Veränderung der Identitätsstatus über die Messzeitpunkte assoziiert sind. Die Stichprobe umfasste 370 junge Erwachsene (Durchschnittsalter 23.24 Jahre, 68,9 % weiblich). Es fanden sich eher stabile Muster in Bezug auf die Identitätsstatus zu zwei Messzeitpunkten. Implikationen für die Arbeit mit jungen Erwachsenen in Therapie und Beratung werden diskutiert.The development of a professional identity is a central development task in emerging adulthood, a life stage which is characterized by exploration. Dealing with identity issues and starting a professional career are virulent issues in this phase of life. The present study examines whether job changes are more than randomly associated with a change in identity status from one measurement point to another. The sample comprised 370 young adults (average age 23.24 years, 68,9 % female). Essentially stable patterns were found regarding the identity status at the two measurement points. Implications for working with young adults in counseling and therapy are discussed.

Berufliche Identität bei jungen Erwachsenen

Ausgehend von Theorien über die romantische Entwicklung wird die Beziehungsentwicklung im jungen Erwachsenenalter mit ihren oftmals unverbindlichen und kurzzeitigen Beziehungen dargestellt. Diese Entwicklung überrascht, weil bereits Jugendliche nach einem längeren Lernprozess zu bezogenen Paarbeziehungen in der Lage sind. Es wird herausgearbeitet, dass dies teilweise den Entwicklungsanforderungen der neuen Entwicklungsphase »Emerging Adulthood« geschuldet ist mit erheblicher Exploration, geringem Commitment in vielen Lebensbereichen bei gleichzeitig oft als bedrängend nahe erlebten Beziehungen zu den Eltern. Aus den verschiedenen Formen unverbindlicher Beziehungen entwickeln sich in den folgenden Jahren bei einem Teil der jungen Leute dann längerdauernde, bezogene Partnerbeziehungen. Die Instabilität und geringe Bezogenheit in den Partnerbeziehungen hat auch Konsequenzen für die therapeutische Praxis. Based on theories about romantic development, we present the relationship with romantic partners in young adulthood with its often casual, uncommitted and short-term nature. This development is surprising because adolescents are already able to establish bonding couple relationships after a long learning process. It is suggested that this is partly due to the development requirements of the new phase of »emerging adulthood« with considerable exploration, little commitment in many areas of life, and at the same time often (too) close relationships with parents. In the following years, from the various forms of uncommitted relationships, some of the emerging adults develop long-term, bonding partner relationships. The instability and low level of bonding in partner relationships also have consequences for therapeutic practice.

Entwicklungspsychologische und therapeutische Perspektiven von Partnerbeziehungen im jungen Erwachsenenalter

Sex ja – Liebe nein?

Die Studie fokussiert Fähigkeiten, die für einen erfolgreichen Übergang ins Erwachsenenalter wichtig sind, und untersucht dabei die Rolle des »reflective functioning«. Junge Erwachsene, die psychologische Hilfe suchen, haben größere Schwierigkeiten, sich Ziele zu setzen und zu verfolgen; eine psychodynamische Therapie, die Mentalisierung fördert, könnte die Transition erleichtern. Die Ergebnisse an 50 Patienten zeigen, dass es nicht nur zu einer signifikanten Abnahme der Symptome kam, sondern auch zu einer signifikanten Verbesserung von Fertigkeiten der Planung, Entscheidungsfindung und Mentalisierung. Letzteres hatte jedoch nur bei den männlichen Patienten einen Vorhersagewert. Die Befunde ermutigen zu einem Einsatz von psychotherapeutischen Interventionen zur Bewältung von Entwicklungsaufgaben.The study focused on the skills that are essential for a succesful transition into adulthood and examines the role reflective functioning plays hereby. Young adults seeking psychological help have greater difficulty setting and pursuing goals; a psychodynamic therapy that promotes reflective functioning could facilitate the transition. The results of 50 patients show that there was not only a significant decrease in symptoms, but also a significant improvement in planning, decision-making and mentalization. However, the improved mentalization skills only had a predictive value in the male patients. The findings encourage the use of psychotherapeutic interventions to improve skills that can facilitate coping with developmental challenges.

Die Rolle der Reflexivität

Symptomabnahme und Verbesserungen der Fertigkeiten zur Transition nach psychodynamischer Therapie bei jungen Erwachsenen

Die Adoleszenz als Entwicklungsphase hat sich in den letzten Jahren ins junge Erwachsenenalter verlängert. Diese Transitionsphase ist mit einem erhöhten Risiko verbunden, eine psychische Störung zu entwickeln. Aus der Sicht einer psychotherapeutischen Versorgung auch schwerer beeinträchtigter junger Menschen im stationären Bereich ist der institutionelle Bruch zwischen Jugendpsychiatrie und Erwachsenenpsychiatrie unbedingt zu beachten. Eine neue gemeinsame Perspektive auf Jugendliche und junge Erwachsene ist die notwendige Voraussetzung für die kooperative multidisziplinäre psychotherapeutische Versorgung dieser Altersgruppe. Das flexible Behandlungssetting des Heidelberger Frühbehandlungszentrums wird vorgestellt. Perspektivenklärung und Kurzzeitbehandlung transdiagnostischer Probleme auf der Basis einer funktionsorientierten Diagnostik dienen zur spezifischen Weichenstellung für den stationären Aufenthalt.Adolescence as a phase of development has in recent years extended into young adulthood. This transition phase is associated with an increased risk of developing mental disorders. From the point of view of inpatient psychotherapy care, especially for severely debilitated young people, the institutional break between child and adolescent psychiatry, on the one hand, and adult psychiatry on the other must be taken into account. A new joint perspective on adolescents and young adults is the necessary prerequisite for providing cooperative, multidisciplinary psychotherapy for this age group. The paper presents the flexible treatment setting at the Heidelberg Early Treatment Center. The clarification of perspective and short-term treatment of transdiagnostic problems on the basis of function-ori­ented diagnostics enable clear decisions on the nature of inpatient treatment.

Ein kooperatives Hilfsangebot

Das Heidelberger Frühbehandlungs­zentrum für junge Menschen in Krisen

Konsiliarberichte für den Antrag auf Psychotherapie durch Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Rahmen des Gutachterverfahrens wurden quantitativ sowie qualitativ analysiert. Bekannte stationäre psychiatrische Voraufenthalte wurden in 60 % nicht erwähnt, biografische Aspekte blieben zu 41 % unerwähnt. Länge und Inhalte der Berichte unterschieden sich erheblich: Kinder- und Jugendpsychiater verfassten signifikant längere Berichte und stellten signifikant häufiger ICD10-Diagnosen als andere Arztgruppen. Inhaltlich erscheinen Konsiliarberichte bei Minderjährigen als historisches Relikt: Aus Vorsorgeuntersuchungsheften können deutlich mehr somatische Informationen entnommen werden. Konsiliarberichte müssen erst zum Ende der Probatorik eingeholt werden, eine Aussage über die Dringlichkeit von probatorischen Sitzungen soll aber bereits nach der psychotherapeutischen Sprechstunde gemacht werden – ohne Einbezug des Somatikers. Es wird für die Abschaffung des Konsiliarverfahrens bei Minderjährigen plädiert.Consultation reports in the context of the German review process for application for child and adolescent psychotherapy were analysed quantitatively and qualitatively. Previous CAP inpatient treatments kept unmentioned in 60 % of known cases and biographical aspects in 41 %. Length and content differed significantly: child and adolescent psychiatrists wrote longer reports and s named an ICD10-diagnosis more frequently, compared to other physicians. The generally used checkbook for minors will give more somatic information. Consultation reports are obligatiry only to the end of the probationary, although urgency of probationary sessions should be assessed befores, without the physician‘s report. The authors call for an abolition of the consular procedure for minors.

Konsiliarberichte zum Antrag auf tiefen­psychologisch fundierte Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Aktuelles von der DFT

Der Patient kam mit dem Wunsch, Gefühle wieder wahrnehmen zu wollen und sein »besonderes, unangenehmes Gefühl« zu ergründen. Es zeichnete sich eine depressive Symptomatik ab mit einem Selbstwertkonflikt und Ablösungsschwierigkeiten (Schuldthematik). Nachdem zunächst die Beziehung zur Mutter sehr eng und die Bindung zum Vater kaum vorhanden schien, kristallisiert sich eine Wut auf die intrusiv-manipulative, gleichzeitig fragil erscheinende Mutter heraus, die der Patient zunehmend spüren kann, was zu Separationswünschen und daraus resultierenden Ängsten führt. Dieses Szenario wiederholt sich auch in der Beziehung zu seiner Freundin, von der er sich schließlich trennt. Im Zentrum der Therapie steht die Unterstützung der Autonomie und der Mentalisierungsfertigkeiten sowie die Selbst-Objekt-Differenzierung.The patient initially expressed the desire to be able to perceive feelings again and to fathom his »special, uncomfortable feeling«. A depressive symptomatology emerged with a self-esteem conflict and difficulties in detaching (guilt issue). After initially describing the relationship with the mother as very close and the bond with the father as essentially non-existent, the patient increasingly felt anger about the intrusive, manipulative, and at the same time fragile mother; this gave rise to the desire for separation and the resulting fears. This scenario was repeated in the patient’s relationship with his girlfriend, from whom he eventually breaks. The therapy focuses on the support of autonomy and mentalization skills as well as self-object differentiation.

Tiefenpsychologische Psychotherapie mit einem depressiven 27-jährigen Patienten mit Konversionsstörung

Ein kompetenzorientiertes Lehrbuch

Psychotherapie

PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2021, Jg. 20, Ausgabe 4

Birger Dulz, Dr. med., Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie; Chefarzt der II. Fachabteilung (Persönlichkeitsstörungen/Trauma) der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Asklepios Klinik Nord/Ochsenzoll, Hamburg; Arbeits- und Forschungsschwerpunkt: stationäre Psychotherapie von Borderline-Störungen 2009 Preis der Dr. Margrit Egnér-Stiftung

Prof. Dr. med. Ulrich Sachsse, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychoanalyse, Psychotraumatologie (DeGPT), Katathym Imaginative Psychotherapie (DGKIP);Wissenschaftlicher Berater im Asklepios Fachklinikum Göttingen;emeritierter Honorarprofessor der Universität Kassel;1. Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Katathym Imaginative Psychotherapie AGKB.Wissenschaftlicher Berater und Schauspieler des Bremer Bürgermeisters Smidt im Film „Effigie“ von Udo Flohr.Gründungsherausgeber der Zeitschrift Persönlichkeitsstörungen Theorie und Therapie PTT bei Schattauer.Umfangreiche Lehr- und Vortragstätigkeit im Bereich Trauma-fokussierte Psychotherapie: ID Institut Kassel / Göttingen – Deutsche Psychologen-Akademie DPA Berlin – Institut für Psychotherapie IfP am UKE Hamburg – CoPPP Chemnitz – KIPT Darmstadt – zap Wien.2004 Preis der Dr. Margrit Egnér-Stiftung, Universität Zürich;2006 Hamburger Preis Persönlichkeitsstörungen, Gesellschaft für Persönlichkeitsstörungen GePs;2017 Bundesverdienstkreuz am Bande.

Otto F. Kernberg, 1928 in Wien geboren, ist Professor Emeritus für Psychiatrie an der Cornell University und Direktor des Personality Disorders Institute am New York-Presbyterian Hospital. Er war lange Vorsitzender der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung. Kernberg ist einer der führenden Denker in der Psychoanalyse und gilt als »kompetentester Spezialist für schwere Persönlichkeitsstörungen« (Eva Jaeggi in Psychologie heute).2012 erschien der Film »Einführung in die Psychoanalyse«.  Der Film »Die Kernberg-Vorlesung« ist in Kooperation mit Klett-Cotta beim Schattauer-Verlag erschienen.

Das Referenzwerk zu Borderline-Störungen jetzt in der 2. Auflage Die bereits mit Spannung erwartete zweite Auflage des Werkes "Handbuch der Borderline-Störungen" – komplett überarbeitet und in weiten Teilen neu geschrieben – bietet das gesamte aktuelle Wissen zur Forschung, Diagnostik, Therapie und Lehre der Borderline-Störungen. Zusätzlich zu den erheblich ausgeweiteten Erkenntnissen der Grundlagenforschung wie der Neurobiologie wurden auch neue Psychotherapieverfahren aufgenommen (insbesondere die Mentalisierungsbasierte Psychotherapie und die Schematherapie). Die erweiterte Herausgeberschaft – neben Birger Dulz, Otto F. Kernberg und Ulrich Sachsse nun auch Sabine C. Herpertz – weist neben der Bedeutung der Grundlagenforschung vor allem auch auf die Fokussierung auf deutschsprachige Autoren hin, um den Bedürfnissen nach unmittelbarer Relevanz für unseren Versorgungs- und Kulturbereich Rechnung zu tragen. Selbstverständlich wird der Anspruch auf die Darstellung aller wesentlichen Forschungsergebnisse – aus welchem Teil der Welt sie auch kommen mögen – beibehalten. Die Autoren spannen als kompetente Fachexperten mit Themen wie „Affektregulation und ihre neurobiologischen Grundlagen“, „Psychosenahe Symptome“ und „Borderline-Störungen und Sexualität“ bis hin zu therapeutisch ausgerichteten Beiträgen wie „Übertragungsfokussierte Psychotherapie“, „Dialektisch-Behaviorale Therapie“ und „Gesprächspsychotherapie“ einen Bogen über das gesamte Spektrum der Borderline-Störungen. Abgerundet wird das Buch mit einem ebenso vergnüglichen wie entspannenden Beitrag über „Sinngebung bei schweren Persönlichkeitsstörungen“. * Konkurrenzlos: Unentbehrliches Nachschlagewerk mit allen relevanten Fakten * Fundiert: Aktuelle Erkenntnisse aus Forschung, Klinik und Praxis * Up to date: Berücksichtigung neuer Psychotherapieverfahren wie Mentalisierungsbasierte Psychotherapie und Schematherapie * Gebündelte Kompetenz: Namhaftes internationales Autorenteam * Praxistauglich: Auf den deutschsprachigen Raum zugeschnitten

Dulz/Herpertz/Kernberg/Sachsse (Hrsg.): Handbuch der Borderline-Störungen Alle Fakten in einem Buch – zugeschnitten auf den deutschsprachigen Raum Auf über 1.000 Seiten liefern mehr als 100 Autorinnen und Autoren aktuelles Wissen zur Forschung, Diagnostik, Therapie und Lehre der Borderline-Störungen. Mit der 2. Auflage ist nach 10 Jahren ein komplett überarbeitetes, erweitertes und neu strukturiertes Nachschlagewerk entstanden, dessen Schwerpunkte die Bereiche Grundlagenforschung und Psychotherapie bilden. Neben traditionellen Psychotherapieverfahren werden auch neue Ansätze wie Mentalisierungsbasierte Psychotherapie und Schematherapie berücksichtigt. Das namhafte internationale Autorenteam präsentiert alle wesentlichen Forschungsergebnisse angepasst auf die Anforderungen und Bedürfnisse im deutschsprachigen Raum.

ÜberSetzungen von Hans-Otto Thomashoff 

1. Grundlagen 2. Symptomatologie 3. Therapie 4. Familie und Gesellschaft

2., vollständig überarbeitete Aufl. 2011 2011

Handbuch der Borderline-Störungen

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Editorial

Die Magersucht ist eine Erkrankung, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Trotz intensiver therapeutischer Bemühungen zeigen Anorexie-Patientinnen im Erwachsenalter oftmals chronische Krankheitsverläufe. Das eingeschränkte Ansprechen auf psychotherapeutische Maßnahmen und der charakteristische Beginn der Erkrankung um die Pubertät legt nahe, dass neben psychosozialen Faktoren auch neuronale Entwicklungsprozesse sowie sich verstärkende neurobiologische Mechanismen eine bedeutende Rolle spielen. Die technischen und methodischen Fortschritte auf dem Gebiet der zerebralen Bildgebung haben in den letzten Jahren neue Einblicke in grundlegende Aspekte der kognitiven, affektiven und motivationalen Funktionsweisen des Gehirns von Anorexie-Patientinnen ermöglicht. Der nachfolgende Beitrag soll eine übersicht zu charakteristischen Trait-Merkmalen der Magersucht geben, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung relevant sind. In den letzten Jahren wurden diesbezüglich insbesondere die zwanghafte, rigide Persönlichkeitsstruktur, Vermeidung als Persönlichkeitsmerkmal sowie das Schlankheitsstreben mit Hilfe neurowissenschaftlicher Methoden näher untersucht. Diese Untersuchungen weisen auf funktionelle Veränderungen im limbischen, fronto-striatalen Netzwerk von Anorexie-Patientinnen hin.The role of neurobiological factors in the pathogenesis of anorexia Anorexia nervosa is an illness with high morbidity and mortality. Despite intensive and repeated treatments, adult anorexia nervosa patients often show a chronic course of the disease. The limited response to psychotherapeutic interventions and the typical onset of the illness around puberty suggest that beside psychosocial factors also neurodevelopmental processes and reinforcing neurobiological mechanisms may play a pivotal role. The technical and methodological progress in the field of neuroimaging has given new insights during the last years into basic aspects of cognitive, affective and motivational brain function in anorexia nervosa patients. The following article gives an overview of characteristic trait markers of anorexia nervosa, which are relevant for the onset and the maintenance of the disorder. During the last years the neuroscientific research focused on obsessive-compulsive and rigid temperament traits, avoidance as a temperamental characteristic and drive for thinness. These investigations point to functional alterations in limbic fronto-striatal networks of anorexia patients.

Zur Rolle neurobiologischer Faktoren in der Pathogenese der Magersucht

Die Anorexia nervosa (AN) ist eine Erkrankung der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters, die eine hohe Chronifizierungsrate und Mortalität aufweist. Während man früher vorwiegend psychound familiendynamische Faktoren für ihre Entstehung verantwortlich machte, weisen heutige Erkenntnisse auf eine große Bedeutung neurobiologischer Faktoren in der Genese der AN. Viele Symptome der Erkrankung lassen sich auf den Starvationsprozess zurückführen. Der Verlauf der AN ist durch eine hohe Komorbidität mit affektiven, Sucht-, Angst- und Zwangserkrankungen gekennzeichnet. Persönlichkeitsstörungen aus dem entsprechenden Formenkreis (ängstlich-zwanghaft) sind ebenfalls häufig. Neuropsychologische Untersuchungen haben aufgezeigt, dass sich bei der AN kognitive Inflexibilität, eine schwache zentrale Kohärenz und gestörte »Theory-of-mind«-Funktionen nachweisen lassen, die vielfach auch nach überwindung der Essstörung persistieren. Bisherige Therapieverfahren haben sich vor allem bei der adulten AN als wenig wirksam erwiesen; möglicherweise müssen neue Strategien gefunden werden, die Verhaltens- und Persönlichkeitsmerkmale stärker berücksichtigen.Anorexia nervosa in adolescence and adulthood – course of the eating disorder, mental diseases and personality disorders Anorexia nervosa (AN) typically evolves in adolescence and young adulthood. It is often associated with high rates of chronicity and mortality, especially in adulthood. While psychodynamic and family factors have been held responsible in earlier times, new research identified biologically-based risks. Starvation-induced metabolic changes, especially in the brain, may sustain the illness. Comorbid disorders are very frequent. Affective, anxiety and obsessive-compulsive disorders are most prevalent; personality traits such as obsessive and rigid as well as anxious-avoidant behaviour have been reported before and after the onset of the eating disorder. Recent findings demonstrate neuropsychological dysfunctions, especially cognitive inflexibility, weak central coherence and theory of mind deficits. While treatment of adolescent AN has made progress during the last decade, there is no evidence-based psychotherapeutic method for adult AN. Probably, other forms of psychotherapeutic strategies aiming at traits and improving neurocognitive mechanisms may be more helpful.

Verlauf der Essstörung, psychische Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen

Anorexia nervosa in Adoleszenz und Erwachsenenalter

Neuere Studien weisen auf eine erhöhte Komorbidität von Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) und Bulimia nervosa (BN) hin. Insbesondere die verschiedenen Aspekte von Impulsivität scheinen pathophysiologisch ein Bindeglied zwischen beiden Erkrankungen darzustellen; aber auch Unaufmerksamkeit spielt möglicherweise eine moderierende Rolle. Dies stellt eine wichtige Erkenntnis für klinisch tätige Ärzte dar, denn diese komorbiden Patienten sind nicht nur von zwei Erkrankungen betroffen und daher stärker belastet. Die jeweiligen Symptome scheinen häufig auch noch schwerer ausgeprägt zu sein. Die Behandlungsansätze von ADHS und BN unterscheiden sich noch deutlich. Wird die Komorbidität frühzeitig erkannt, können Patienten möglicherweise vom jeweils anderen Konzept profitieren, sowohl medikamentös als auch von psychotherapeutischen Verfahren.Bulimia nervosa and ADHD – New insights for etiology, therapy and prognosis Recent studies have shown an elevated comorbidity of attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) and bulimia nervosa (BN). Different aspects of impulsivity seem to be a potential pathophysiological link between the two diseases, however, inattention also appears to play a moderating role for the severity of the illness. These are important findings for clinicians, as comorbid patients are not only affected by the negative consequences of two diseases, carrying a heavier burden than non-comorbid patients. They also seem to show more severe symptoms of eating disorders and more general psychopathological burden. Treatment strategies for ADHD and BN have been quite different in the past. Recognizing comorbidity early in the course of both disorders could potentially allow patients to profit from therapeutic options previously reserved for the other disorder. This could encompass new drugs as well as new psychotherapeutic inteventions and coping strategies.

Erkenntnisse für Ätiologie, Therapie und Prognose

Bulimia nervosa und ADHS

Ziel dieses Beitrages ist es, einen kurzen überblick über Studien zur Komorbidität von Essstörungen und Impulskontrollstörungen (IKS) zu geben. Im DSM-IV werden folgende IKS aufgeführt: Pathologisches Spielen, Kleptomanie, Intermittierende explosive Störung, Trichotillomanie und Pyromanie. Zudem können verschiedene entgleiste, exzessiv ausgeführte Verhaltensweisen in der Kategorie »Nicht näher bezeichnete Störungen der Impulskontrolle« zusammengefasst werden. Dazu zählen z. B. Pathologisches Kaufen, Pathologisches Skin Picking, Exzessives non-paraphiles Sexualverhalten, Pathologischer PC-/Internetgebrauch und Exzessives Sporttreiben. Klinische Studien haben ergeben, dass insbesondere bulimische Patientinnen häufig unter Pathologischem Kaufen, Intermittierender explosiver Störung und Exzessivem Sporttreiben leiden. Zudem scheinen IKS auch bei adipösen Patienten mit Binge Eating oft vorzukommen, v. a. Pathologisches Skin Picking, Pathologisches Kaufen und Intermittierende explosive Störung. Da Impulskontrollstörungen sowohl bei Patientinnen mit einer Essstörung vom bulimischen Typ als auch bei adipösen Patienten eine häufige Komorbidität darstellen und den Behandlungsverlauf beeinträchtigen können, sollten sie in Diagnostik und Therapie Berücksichtigung finden.Impulse control disorders and eating disorders The present work reviews the current knowledge regarding the association between eating disorders and impulse control disorders (ICDs). In the DSM-IV, the following formal ICDs are included: pathological gambling, kleptomania, intermittent explosive disorder, trichotillomania, and pyromania. Furthermore, several behaviors characterized by difficulties resisting temptations to engage in excessively are conceptualized as ICDs not otherwise specified, such as compulsive buying, pathological skin picking, nonparaphilic compulsive sexual behavior, pathological internet use, and excessive exercising. Compulsive buying, intermittent explosive disorder, and excessive exercising appear to be the most common ICDs among patients with eating disorders. Notably, impulse control disorders occur more frequently in individuals with eating disorders binge eating/ purging type. Research further indicates a high prevalence of ICDs among morbidly obese patients, in particular pathological skin picking, compulsive buying, and intermittent explosive disorder. Given that unrecognized and untreated ICDs may compromise effective interventions these conditions should routinely be assessed in patients with eating disorders.

Impulskontrollstörungen und Essstörungen

Übergewicht und Adipositas (lat. adeps = fett) sagen nichts über deren ätiologie aus. Die Begriffe stehen für eine über das normale Maß hinausgehende Vermehrung des Körperfettes mit potenziell krankhaften Auswirkungen. übergewicht und Adipositas sind multifaktoriell bestimmt, wobei genetische Prädisposition und Umwelteinflüsse, wozu auch die individuelle Lerngeschichte gehört, wichtige Determinanten darstellen und gegenseitige Verstärkerfunktionen besitzen. Die psychische Komorbidität der Adipositas ist zunehmend Gegenstand der Forschung, wobei vor allem komorbide Achse-I-Störungen, insbesondere die depressive Störung und die Binge-Eating-Störung, in der Vergangenheit empirisch untersucht wurden. Im Hinblick auf Achse-II-Störungen wurde vor allem die Borderline-Persönlichkeitsstörung untersucht, bietet sie sich doch insbesondere im Hinblick auf Störungen der Impulskontrolle für ein hyperkalorisches Essverhalten mit der möglichen Konsequenz von übergewicht und Adipositas an. Zunehmend Bedeutung bekommen Achse-II-Störungen im Hinblick auf gutachterliche Fragestellungen bei der Adipositas-Chirurgie. Vieles spricht dafür, weniger die Diagnose, sondern deren Auswirkung auf das Funktionsniveau der adipösen Patienten zu beurteilen.Adipositas and personality disorders Overweight and obesity (lat. adeps = fat) do not indicate any etiologic criteria. The terms are synonymous with an augmentation of body fat beyond the usual extent. The pathogenesis of overweight und obesity is multifactorial. Genetic predisposition and environmental influences including the individual learning history are important determinants with mutual reinforcement. There is a growing research on mental comorbidity of obesity. Axis I disorders and predominantly depression and binge eating disorder have been increasingly studied in the past. With regard to axis II disorders a growing interest arises in borderline personality disorders. One reason is the obvious link between the impulse control disorder and a hypercaloric eating behavior which may lead to overweight und obesity. Axis II disorders are of growing interest with regard to bariatric surgery and expert assessments. There is much evidence to support the claim that less the diagnosis itself but its effect on the morbid obese patient´s psychosocial functioning is to be assessed.

Adipositas und Persönlichkeitsstörungen

Etwa 50% aller Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden an einer Essstörung. Umgekehrt sind etwa 25% der essgestörten Patientinnen von einer Borderline-Persönlichkeitsstörung betroffen. Es besteht mittlerweile ein umfangreiches Störungswissen, das die Wechselwirkung zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung genau beschreibt und das sich für eine spezifische Psychoedukation und Therapieplanung nutzen lässt. Komorbidität von Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung stellt den Therapeuten oder das therapeutische Team vor besondere Herausforderungen. Vorgeschlagene Therapieoptionen sind eine sequenzielle Behandlung der Störungen, eine Kombination etablierter Therapiestrategien und eine Fokussierung auf die Störung der Emotionsregulation als putativ gemeinsamen Mechanismus bei der Komorbidität zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung. Die vorliegenden empirischen Daten erlauben noch keine eindeutige Präferenz zwischen diesen drei Modellen.Treatment of patients with eating disorder and borderline personality disorder About 50% of patients with borderline personality disorder suffer from a comorbid eating disorder. 25% of patients with an eating disorder vice versa fulfill the criteria of borderline personality disorder. In the last years an extensive body of knowledge about the interaction between the two disorders has accumulated. This knowledge can be used for psychoeducation and therapy planning. Comorbidity between borderline personality disorder and eating disorder is a challenge for the therapist and the therapeutic team. Proposed therapeutic options include a sequential treatment of the disorders, a combination of established treatment methods or a focus on emotion regulation as the putative common mechanism the two disorders. The available empirical evidence does not allow a clear decision between these models.

Therapie von Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung

Essstörungen

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2011, Jg. 15, Ausgabe 4

Antisoziale und kriminelle Verhaltensweisen »fallen nicht vom Himmel«, sondern entstehen aus einem komplizierten dynamischen Zusammenspiel von Anlage und Umwelt, wobei den ersten Lebensjahren des Menschen eine besondere Rolle zukommt. Für die Ausformung und Modulierung komplexer menschlicher Verhaltensweisen leisten Hormone, Transmitterstoffe und bestimmte Genallele wichtige Beiträge. Umwelteinflüsse in der frühen Entwicklung können die Entstehung und Festigung empathischen Verhaltens begünstigen oder hemmen und scheinen sogar in der Lage zu sein, die Ausprägung bestimmter Hirnregionen und deren Vernetzung innerhalb des Nervensystems zu regulieren. Von besonderer Bedeutung für soziales Verhalten sind bestimmte Regionen innerhalb des Stirnhirns (orbitofrontaler und medialer präfrontaler Kortex) sowie die Amygdala. Man kennt inzwischen eine Reihe von Faktoren, die für das Auftreten von Antisozialen Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter und für die Manifestation von aggressiven Verhaltensweisen prädisponierend oder protektiv wirken. Somit lässt sich grundsätzlich die Wahrscheinlichkeit für antisoziales und kriminelles Verhalten aus genetischen, epigenetischen und sozialen Faktoren heraus abschätzen.Genetic and neuroanatomical correlates of antisocial and criminal behavior Antisocial and criminal behavior does not appear »out of the blue«, but emerges from a complex dynamic interplay between genetic dispositions and environment, whereby the first years of human life play a special role. Hormonal factors, neurotransmitters and certain genetic variations make important contributions to the formation and modulation of complex human behavior. Environmental influences during early development may promote or inhibit the development and unfolding of the capacity to engage in empathetic behavior, and might also impact on the development of certain brain regions and their connections within the nervous system. Of special importance for social behavior are certain regions within the orbitofrontal and medial prefrontal cortex and the amygdala. At present several predisposing and protective factors for the appearance of antisocial personality disorder in adults have been identified; this also holds true for aggressive and antisocial behavior. Knowledge about these genetic, epigenetic and social environmental factors aids the ability to estimate the likelihood for the appearance of antisocial and criminal behavior.

Genetische und neuroanatomische Korrelate von antisozialem und kriminellem Verhalten

Schon ab dem jugendlichen Alter lassen sich Subtypen aggressiver Persönlichkeiten unterscheiden, vor allem in Hinblick auf Unterschiede in der Emotionalität. Für sogenannte Psychopathen, die sich durch geringe ängstlichkeit sowie darüber hinaus allgemeine Emotionslosigkeit und autonome Hyporeagibilität auszeichnen, ist eine verminderte Amygdala- und Insel-Aktivität sowie verminderte Aktivität im orbitofrontalen Kortex und in medialen präfrontalen Strukturen typisch. Individuen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, für die eine emotionale Hyperreagibilität auf Verhaltensebene sehr überzeugend gezeigt werden konnte, fallen durch erhöhte Amygdala- und Insel-Aktivität sowie verminderte Aktivität im orbitofrontalen Kortex sowie im subgenualen anterioren Cingulum auf. Im Sinne der Prävention wären neurobiologische Prädiktoren zu identifizieren, die das psychopathologische Erscheinungsbild im Erwachsenenalter verlässlich vorhersagen können und damit frühzeitig zu Hilfs- und Therapiemaßnahmen Anlass geben.On differential typology of aggressive personalities Already in adolescence subtypes of aggressive personalities can be differentiated. On the one hand, we find so-called psychopaths, who are characterized by low anxiety or more generally by blunted emotions and callousness. They show reduced amygdalar and insular activities as well as low activity in the subgenual anterior cingulum and they exhibit diminished activity in the orbitofrontal cortex. On the other hand we have to do with individuals who meet the criteria of borderline personality disorder and who have consistently been shown to be characterized by emotional hyperreagibility and impulsive behavior. They exhibit enhanced activities in amygdala and insula and reduced activity in the orbitofrontal cortex and in the subgenual anterior cingulum. For prevention reasons the identification of neurobiological predictors could help to early offer interventions of support and therapy to young people and their families who carry a risk for maintaining aggressive behavior up to adulthood.

Zur Differenzialtypologie aggressiver Persönlichkeiten

Die defizitäre Form der Angst, die nicht gespürte Angst, findet in der Fachliteratur kaum Beachtung. Defizitäre Angst wird durch die traditionelle Einstellung zur Angst im patriarchalischen Wertesystem stark begünstigt. Ihre Bedeutung liegt darin, dass sie - besonders im Falle von Patienten mit Borderline- und Dissozialen Persönlichkeitsstörungen – oft als Aggression und Hass ausagiert wird. Diesen Mechanismus halten die Autoren für wesentlich für Verständnis und Psychotherapie der Dissozialen Persönlichkeitsstörung. Sie zeigen anhand von Fallvignetten, wie unterdrückende Primärgruppendynamik und kulturelle Einflüsse in die Abwehr existenzieller Angst konvergieren und als destruktives Ausagieren psychopathologische und soziale Bedeutung erlangen können.Deficient anxiety, aggression and dissocial personality disorder The psychotherapeutic literature deals very seldomly with the deficient form of anxiety, i. e. the anxiety not perceived by the patient. Its development is enhanced by the traditional attitude towards anxiety in patriarchal systems. Deficient anxiety may, especially in the case of borderline and dissocial personality disturbances, manifest itself as aggression and hate. The authors emphasize this mechanism as significant for understanding and treating dissocial conditions. Short case vignettes illustrate how early group dynamics and cultural influences converge to ward off deeper existential anxiety, eventually acted out as destructive aggression, at times with social purport.

Defizitäre Angst, Aggression und Dissoziale Persönlichkeitsstörung

Antisoziale Persönlichkeiten, insbesondere die Kerngruppe mit der Diagnose »Psychopathy«, sind bei Therapeuten ausgesprochen unbeliebt und gelten vielfach als mit psychodynamischen Therapiemethoden kaum oder gar nicht behandelbar. Es wird auf drei zentrale Schwierigkeiten eingegangen: die »mangelnde Behandlungsmotivation«, ihre Neigung zum »Agieren« und die Bedeutung der sozialen Realität. Die Ablehnung dieser Patienten kann vielfach als Ausdruck der negativen Gegenübertragung der Professionellen verstanden werden. Die spezifische psychosoziale Pathologie dieser Patienten erfordert eine Modifikation der Therapie in Form eines bifokalen Behandlungskonzepts, das ihren psychischen Problemen ebenso Rechnung trägt wie der sozialen Realität. Bei Verwendung des bifokalen Konzepts ist eine psychodynamisch orientierte Behandlung dieser Patienten durchaus möglich und erfolgversprechend.Anisocial personalities – a disliked group of patients The antisocial personalities, especially the core group of »psychopathy«, are disliked by therapists and are often called untreatable by psychodynamic therapies. The three main difficulties of these patients are mentioned: the »lack of therapy motivation«, their tendency to »acting out« and the importance of social reality in their therapy. The rejection of these patients is discussed as the consequence of negative countertransference. The psychosocial pathology of the antisocial personalities requires a modification in form of a bifocal concept of treatment, which takes care of the psychic problems as well as the social reality. By using the bifocal concept a psychodynamic oriented psychotherapy of antisocial personalities is possible and successful.

Antisoziale Persönlichkeiten – eine ungeliebte Patientengruppe

Seit fast hundert Jahren finden stationäre Psychotherapien Dissozialer statt; konzeptuell stehen Milieu- und Beziehungsgestaltung ganz im Zentrum. Haltung und Professionalität aller Mitarbeiter sind wesentliche Voraussetzungen dafür, dass Chancen auf umwandelnde Verinnerlichungen angeboten und genutzt werden. Manualisierte Behandlungsprogramme können wertvolle Ergänzungen liefern, die existenziellen Grundfragen aber nicht lösen. Wesentliche Therapieangebote sind Gruppenpsychotherapie, Arbeits- und Freizeitpädagogik sowie die möglichst selbst verantwortete Alltagsgestaltung.Concepts of inpatient treatment For nearly one hundred years, inpatient psychotherapies of antisocial patients are performed. The work with milieus and relationships is central. Professionality and attitudes of the staff are essential for creating a chance for transforming internalisations. Manualised treatment schedules can help but not solve the existential issues. Group psychotherapy, work therapy, sports and self catering are essential elements in therapeutic community work.

Stationäre Behandlungskonzepte

In contrast to wartime and other group conflicts (where each side tends to regard the other as »evil«), evil in peacetime concerns criminal acts committed by persons usually exhibiting serious deformations of personality. The offenders can be divided into subgroups: those not manifesting psychopathic traits and whose acts are impulsive versus those with many psychopathic traits and whose violence is premeditated. In my »Gradations of Evil Scale« with its 22 compartments at the far end are those committing serial sexual homicide and those subjecting their victims to prolonged torture. Certain compartments are dominated by particular abnormalities of personality. Among men who kill their wives after careful planning (»malice aforethought«) and women who kill their spouses or children for insurance money tend to be extremely narcissistic. Mass murderers are almost all male, and are uniformly paranoid (one in ten is also schizophrenic). In serial killers (of the »lust-murder« type) one sees a confluence of psychopathic and sadistic personalities; half are also schizoid »loners« and social misfits. Sadism may be understood, from an evolutionary standpoint, as a pathological extreme of the otherwise understandable human quest for power and control. Contemporary brain research has demonstrated certain abnormalities in the amygdala and other key areas concerned with emotion and moral decision-making in some antisocial and psychopathic persons.

Evil in peacetime

Die Antisoziale Persönlichkeitsstörung ist erwartungsgemäß unter Gefangenen sehr verbreitet. Ihre Behandlung gerät in Widerspruch zu einem gesellschaftlichen Verständnis von Strafe als Zufügung eines übels und erfordert einschneidende strukturelle Veränderungen in der Institution Gefängnis. Sozialtherapeutische Einrichtungen sind als intensivstes Behandlungsangebot im Strafvollzug das geeignete Setting, dessen Wirksamkeit als erwiesen gilt. Es werden Mindestgrundsätze und Prinzipien benannt und ihre Anwendung auf antisoziale Persönlichkeiten beschrieben. Dem Selbstverständnis des multiprofessionellen Behandlungsteams als gleichberechtigte Sozialtherapeuten kommt große Bedeutung zu. Psychopathy, die »Kerngruppe« der Antisozialen Persönlichkeitsstörung, wird häufig als unbehandelbar angesehen. Die Grenze der Behandelbarkeit sollte aber nicht über eine Diagnose definiert werden, sondern als Interaktion von Patient, Therapeut und Institution verstanden werden.Social therapy treatment of prisoners with antisocial personality As expected, antisocial personality disorder is very common among prisoners. Their treatment comes in contradiction to a social understanding of punishment as infliction of evil and requires significant structural changes in the institution of prison. Social therapeutic institutions, the most intensive option of treatment in prisons, offer the appropriate setting for this challenge, with its proven effectiveness. Minimum standards and principles are named and their application to antisocial personalities are described. The philosophy of the multi-professional team of treatment as equal social therapists is very important. Psychopathy, the »core group« of antisocial personality disorder, is often considered untreatable. The limits of treatability should not be defined by a diagnosis, but should be understood as an interaction of patient, therapist and institution.

Sozialtherapeutische Behandlung von Gefangenen mit antisozialer Persönlichkeit

Antisoziale Persönlichkeitsstörung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2011, Jg. 15, Ausgabe 1

Die ADHS ist eine chronische Erkrankung mit Beginn in der frühen Kindheit, die sich über das Jugendalter bis ins Erwachsenenleben fortsetzen kann. Wie in allen anderen Lebensabschnitten wird die ADHS-Diagnose bei Erwachsenen nach klinischen Gesichtspunkten gestellt. Ein Test für ADHS ist nicht verfügbar. Die Diagnose stützt sich auf den aktuellen Nachweis der typischen Psychopathologie mit Aufmerksamkeitsstörungen, Hyperaktivität und Impulsivität am Maßstab der DSM-IV-Kriterien. In den meisten Fällen bestehen zusätzlich emotionale Störungen und Zeichen eines desorganisierten Lebensstils. Es muss wahrscheinlich gemacht werden, dass die Symptomatik bereits im Einschulungsalter vorhanden war. Die Symptomatik soll nicht isoliert auftreten, sondern muss in mehreren Lebenssituationen nachweisbar sein und mit Einschränkungen im Lebensalltag einhergehen. Die Verwendung von psychopathologischen Rating-Skalen ist empfehlenswert. Dadurch wird die Basis der Diagnostik erweitert. Gegenstand der Diagnostik im Erwachsenenalter sind zusätzlich die häufigen komorbiden Störungen, die funktionellen Einschränkungen sowie die sozialen Risiken im Alltag.Clinical diagnosis of adult ADHD ADHD is a chronic disorder with a life-long perspective, which starts in childhood and continues during adolescence. In the majority of cases the disorder is present in adulthood as a full clinical picture or as a partial syndrome. A neuropsychological or neurobiological test for adult ADHD is not present yet. Thus ADHD is a clinical diagnosis which refers to the endorsement of the DSM-IV criteria. They include 18 items concerning attention disorder, hyperactivity and impulsivity. Beside this classical triad many patients display emotional symptoms and disorganization. The use of psychopathological rating scales is helpful and may serve as an additional tool to make sure the ADHD diagnosis. The diagnostic process of ADHD in adults has a relatively complex structure. The main aspects are the retrospective assessment of the childhood ADHD psychopathology, the investigation of the cross-sectional ADHD symptoms including their pervasivity in different life situations and the evaluation of comorbid conditions, which are present in the vast majority of the clinical cases. Moreover functional impairments in every day life and risks regarding the social adaption must be taken into consideration.

Klinische Diagnostik der ADHS im Erwachsenenalter

Die vorliegende übersichtsarbeit gibt einen überblick über klinisch relevante Aspekte der Subtypen der ADHS mit Berücksichtigung von Komorbidität, psychosozialen Funktionsstörungen, Persönlichkeitsstruktur und -störungen sowie neuropsychologisch definierten Subtypen. Entsprechend verfügbarer Klassifikationssysteme kann die ADHS in einen kombinierten Subtyp (DSM-IV-TR: 314.01), in einen vorwiegend unaufmerksamen Typ (DSM-IV-TR: 314.00) und in einen hyperaktiv-impulsiven Subtyp unterschieden werden (DSM-IV-TR: 314.01). Im Erwachsenenalter sind der kombinierte und unaufmerksame Subtyp von klinischer Relevanz. Ein in den aktuellen Klassifikationssystemen bisher nicht gelöstes Problem besteht darin, dass die ADHS vom vorwiegend unaufmerksamen Subtyp im Erwachsenenalter im Gegensatz zum Kindesalter Patienten umfasst, bei denen im Entwicklungsverlauf Hyperaktivität vorlag. Vorliegende Untersuchungen zeigen, bei insgesamt hoher Gesamtprävalenz weiterer psychiatrischer Erkrankungen bei beiden Subtypen, eine 2-fach höhere Prävalenz von Suchterkrankungen beim kombinierten Subtyp. Hinweise auf subtypenspezifische Einschränkungen im psychosozialen Leistungsniveau bestehen nicht. Verfügbare Studienergebnisse weisen auf eine differenzielle Zuordnung von Persönlichkeitsdimensionen und -störungen zu verschiedenen Symptomclustern der ADHS hin. Entsprechend neuropsychologischen Untersuchungsergebnissen können ein kognitiver Subtyp der ADHS mit Störungen der exekutiven Funktionen sowie ein Delay-Aversion-Subtyp mit motivationalen Defiziten und Störungen der Fähigkeit zum Belohnungsaufschub und langfristigen Verhaltensplanung unterschieden werden.Subtypes of attention deficit-/hyperactivity disorder This review provides an overview of clinical relevant aspects of ADHD subtypes with regard to psychiatric comorbidity, psychosocial functioning, personality structure and disorders as well as to neuropsychologically defined subtypes of ADHD. According to DSM-IV-TR there are three subtypes of ADHD, namely the combined (314.01), the predominantely inattentive (314.00) and the hyperactive-impulsive subtype (314.01), of which the combined and inattentive are of clinical importance in adults. At present, it is a relevant and unresolved clinical problem, that when using the DSM criteria patients must be classified as inattentive subtype who displayed hyperactivity during childhood that remitted during development. Available studies point to a high prevalence of comorbid psychiatric disorders in both subtypes and a two-fold increased prevalence of substance use disorders in the combined subtype. There is no clear evidence of subtype specific problems in psychosocial functioning. Some first studies point to a differential association of ADHD-symptom cluster and personality structure and disorders respectively. According to results of neuropsychological studies a cognitive subtype with disturbed executive functions and a delayaversion subtype with motivational problems and reduced ability of delay aversion and long-time goal oriented behaviour can be distinguished.

Subtypen der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Die neurobiologische Forschung hat in den letzten Jahrzehnten viel zum Verständnis der Pathophysiologie psychischer Erkrankungen beigetragen, was allerdings bisher noch nicht zu in der klinischen Praxis relevanten Verbesserungen von Diagnostik und Therapie geführt hat. Auch bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) haben Forschungsansätze insbesondere aus den Bereichen Genetik und Hirnfunktionsmessungen in vielen Studien Unterschiede zwischen Patienten mit ADHS und gesunden Kontrollpersonen auf der Gruppenebene herausgearbeitet, die in der folgenden übersicht skizziert werden. In Zukunft wird es darum gehen, die molekularen und systemischen neurobiologischen Methoden so weiterzuentwickeln, dass damit auch für den einzelnen Patienten mit ADHS relevante Befunde erhoben werden können, die für individualisierte Diagnose- und Therapiemethoden zur Verfügung stehen. Auf diesem Wege könnte neurobiologische Forschung zukünftig zu einer verbesserten Diagnostik und Therapie von Patienten mit ADHS im Sinne einer personalisierten Medizin beitragen.Attention deficit-/hyperactivity disorder – neurobiological basis Neurobiological research made relevant contributions regarding the understanding of the pathophysiology underlying psychiatric disorders during the last decades. However, this knowledge did not lead to a significant improvement of clinical practice with regard to diagnosis and therapy so far. This is true also for attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) with genetic and brain functional measurements displaying manifold differences between patients and healthy controls at the group level. These results will be presented in the following article. In future, these molecular and systemic research approaches will have to be further improved, in order to measure changes relevant also for single patients with ADHD, which can be used for individualized diagnostic and therapeutic strategies. To this end, neurobiological research may contribute to an improved diagnosis and therapy of ADHD patients allowing a personalized medicine.

Neurobiologische Grundlagen

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Die Bedeutung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) für das Erwachsenenalter wird in den letzten Jahren zunehmend wahrgenommen. Zahlreiche Studien zeigen, dass die ADHS über Kindheit und Adoleszenz hinaus zu übergreifenden und dauerhaften Beeinträchtigungen bei den Betroffenen führen kann. Daneben ist sie mit dem Auftreten psychiatrischer Folgestörungen assoziiert. Vor allem bei unzureichender und zu spät einsetzender Behandlung der ADHS sowie komorbid vorliegender Störung des Sozialverhaltens besteht eine erhöhte Gefahr der Entwicklung einer Dissozialen Persönlichkeitsstörung. Befunde zur ätiologischen Beziehung von ADHS und Störung des Sozialverhaltens deuten dabei an, dass sie in synergistischer und interaktiver Weise ungünstig aufeinander einwirken. Während zu diesem Entwicklungskontinuum zahlreiche Befunde vorliegen, ist die Beziehung zwischen ADHS und Emotional instabiler Persönlichkeitsstörung sowie bipolarer Störung bisher nicht ausreichend verstanden. Es fehlen vor allem valide diagnostische Kriterien für die ADHS im Erwachsenenalter sowie prospektive Untersuchungen. Insgesamt unterstreichen die bisherigen Daten zum Langzeitverlauf jedoch, dass eine möglichst frühe und suffiziente Therapie der ADHS die Prognose der Betroffenen deutlich verbessern kann.Life course of attention deficit-/hyperactivity disorder The impact of attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) on adults has increasingly been recognized in the last years. Present data indicate that in some individuals ADHD causes impairments not only in childhood and adolescence but also in adulthood. Additionally, ADHD increases the likelihood of other psychiatric disorders, especially comorbid conduct disorder (CD). Many studies found that children with ADHD and the early-onset subtype of CD are at increased risk for the development of an antisocial personality disorder. Current studies indicate that a complex interaction between these distinct disorders underlies this process. While in some individuals two distinct disorders seem to co-occur, more recent findings indicate the existence of a »true hybrid« of ADHD and CD. The relationship between ADHD and borderline personality disorder and bipolar disorder respectively has so far been investigated less intensively. To date, results are inconsistent, since there is a lack of valid diagnostic criteria of ADHD in adulthood and a need for more prospective data. In sum, available longitudinal studies emphasize the impact of early and sufficient treatment of children with ADHD to improve their prognosis.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung über die Lebensspanne

Ungefähr 15% aller von einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) betroffenen Erwachsenen erfüllen auch die diagnostischen Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS); ähnlich hoch ist die Prävalenz einer ADHS bei Patienten mit BPS. Das häufige gemeinsame Vorkommen beider Störungen wirft die Frage nach gemeinsamen ätiologischen Faktoren auf, die bis heute aber wenig untersucht ist, wenn auch naheliegt, dass die im Zusammenhang mit einer ADHS auftretenden zwischenmenschlichen Schwierigkeiten eine gesunde Persönlichkeitsentwicklung erschweren. Daneben ist die Differenzialdiagnostik zwischen beiden Störungen aufgrund von überlappenden Problemen in Affektregulation und Impulskontrolle anspruchsvoll und sollte eine neuropsychologische Untersuchung vor allem inhibitorischer Funktionen einschließen.Comorbidity and differential diagnosis of ADHD and borderline personality disorder About 15% of all adults suffering from attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) also meet the diagnostic criteria of borderline personality disorder (BPD). Similarly high is the prevalence rate of ADHD comorbidity among patients with BPD. Frequent co-occurrence between both disorders raises the question for common etiological factors between BPD and ADHD, a question, however, which up to now has rarely been the topic of empirical studies. However, the interpersonal problems which occur in the context of a child's ADHD symptomatology may implicate the risk to hinder healthy personality development. Not only comorbidity is a highly prevalent clinical problem but also differential diagnosis between both disorders. Due to overlapping symptoms regarding affect regulation and impulse control the diagnostic procedure is sophisticated and should be supplemented by neuropsychological assessment which includes testing of inhibitory functioning, in particular

Komorbidität und Differenzialdiagnostik von ADHS und Borderline-Persönlichkeitsstörung

Ein hoher Prozentsatz der ADHS-Patienten weist als komorbide Störung einen Substanzabusus bzw. eine Substanzabhängigkeit auf. Bei Vorliegen weiterer psychischer Erkrankungen erhöht sich zusätzlich das Risiko, einen Substanzmissbrauch bzw. eine Abhängigkeit zu entwickeln. Generell findet man auch einen früheren Beginn des Drogenkonsums bei komorbid vorliegender ADHS. Dies verdeutlicht, dass ADHS als Risikofaktor für die Entwicklung einer Suchterkrankung angesehen werden muss. Hinsichtlich der Ursachen der hohen Koinzidenz von ADHS und Sucht gibt es bislang unterschiedliche Hypothesen. Einerseits wird eine erhöhte Risikobereitschaft – »Sensation-Seeking« – bei ADHS-Patienten vermutet, andererseits könnte der Drogenkonsum als Ausdruck eines »Selbstbehandlungsversuches« zur Verminderung der ADHSSymptome angesehen werden. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung von ADHS und Sucht ist oft schwierig, da Drogen und Entzugssymptome die gleichen bzw. ähnlichen klinischen Charakteristika wie eine ADHS haben bzw. auslösen können. Dementsprechend ist eine ausführliche Exploration der Betroffenen notwendig, welche neben der Fremd- und Kindheitsanamnese insbesondere auch eine spezielle Suchtanamnese beinhalten muss. Das differenzialtherapeutische Vorgehen bei ADHS mit komorbider Suchterkrankung ist besonders schwierig, da das Vorliegen einer Suchterkrankung als Kontraindikation für eine Therapie mit Stimulanzien gilt. Neben speziellen pharmakologischen Darreichungsformen von Methylphenidat-Präparaten kommen hier auch Nichtstimulanzien, insbesondere aus der Gruppe der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer in Frage. Eine frühzeitige Diagnose und entsprechende pharmakologische sowie sozio- und psychotherapeutische Behandlung kann die Entwicklung einer Suchterkrankung verhindern helfen.ADHD and substance use disorders A high percentage of ADHD patients show a substance abuse or a substance dependence as a comorbid illness. In addition, other psychic illnesses increase the risk of developing a substance abuse or a dependence. In general often an earlier beginning of drug consumption can be found in patients with comorbid present ADHD. This strengthens the impression that ADHD is a risk factor for developing an addiction illness. Concerning the reasons of the high coincidence of ADHD and addiction there exist up to now different hypotheses. On the one hand a raised risk readiness - »Sensation-Seeking« – is supposed to be present in ADHD patients on the other hand the drug consumption can be regarded as an attempt of the patient to treat himself to decrease his ADHD symptoms. It is often difficult to distinguish between the symptoms of ADHD and addiction because the symptoms caused by drugs or the denial of drug abuse have similar clinical characteristic features like the symptoms of present ADHD. Accordingly a detailed exploration of the affected persons including as well a special addiction anamnesis as a childhood anamnesis. The differential-therapeutic treatment of ADHD patients with a comorbid addiction is difficult because the presentation of an addiction illness is valid as a contraindication for a therapy with stimulants. Besides there are other options of treatment for example a medication with non-stimulants in particular from the group of the norepinephrine reuptake inhibitors (NRI). An early diagnosis and a suitable pharmacological, as well as socio- and psychotherapeutic treatment can help to prevent the development of an addiction in ADHD patients.

ADHS und Abhängigkeitserkrankungen

Die ADHS im Erwachsenenalter stellt einen Risikofaktor für komorbide psychische Störungen und negative psychosoziale Konsequenzen dar. Die bisher evaluierten Psychotherapiekonzepte zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter basieren auf verhaltenstherapeutischen Therapieansätzen und zeigen positive Effekte. Sowohl kognitiv- als auch dialektisch-behaviorale Therapieansätze wurden angewandt. Ziel der verschiedenen Konzepte ist einerseits der Umgang der Betroffenen mit der Kernsymptomatik der Erkrankung, andererseits aber auch mit assoziierten bzw. Restund Folgeproblemen (z. B. Komorbiditäten, Selbstwert- und interaktionelle Probleme). Von den bisher evaluierten Konzepten profitierten hinsichtlich der Schwere der ADHS-Symptomatik und der Ausprägung anderer assoziierter Symptome (z. B. Depressivität, Angst) sowohl Patienten ohne Medikation als auch Patienten, die nach einer ADHS-spezifischen medikamentösen Behandlung noch Restsymptome aufwiesen. Es existieren auch erste Hinweise darauf, dass eine Kombinationsbehandlung aus Medikation und Psychotherapie einer alleinigen Medikation überlegen sein kann, wobei bisher noch keine randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich der Wirksamkeit von Psychotherapie und Medikation bzw. deren Kombination veröffentlicht wurden. Unter Leitung der Universitätsklinik Freiburg wird daher gegenwärtig mit Förderung des BMBF eine Multizenterstudie mit dieser Fragestellung durchgeführt. (Förderkennzeichen 01GV0606).Disorder-focussed psychotherapy of adult ADHD ADHD is a serious risk factor for co-occurring psychiatric disorders and negative psychosocial consequences in adulthood. Previous trials on psychotherapeutic concepts for adult ADHD were based on behavioural (cognitive behavioural and dialectical behavioural) psychotherapeutic approaches and showed significant effects. Targets of psychotherapeutic interventions are coping with the core symptoms, associated problems, comorbidities, but also probable consequences like low self esteem and interpersonal problems. Improvements of ADHD symptomatology and associated symptoms (e. g. depression, anxiety) have been reported following psychotherapeutic treatment. There is preliminary evidence for a significantly greater benefit of a combination therapy with medication and psychotherapy. However, so far, randomized placebocontrolled studies comparing the effects of medical management, specific psychotherapy, and the combination of both are still lacking. Therefore, the University of Freiburg has initiated a multicenter trial which is funded by the German Federal Ministry of Research and Education (01GV0606).

Störungsorientierte Psychotherapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter

ADHS – Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2010, Jg. 14, Ausgabe 1

In einer Vielzahl von Studien wurde nachgewiesen, dass Persönlichkeitsstörungen wichtige Risikofaktoren für Suizid sind. Komorbidität mit Achse-I-Störungen sowie das gleichzeitige Vorhandensein von anderen, z. B. soziodemografischen, Faktoren erhöhen das Suizidrisiko. Obwohl in kontrollierten psychologischen Autopsiestudien Cluster-A- und Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen als Risikofaktoren für Suizid identifiziert wurden, ist bisher lediglich der Zusammenhang von Suizidalität und Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen, insbesondere von Borderline-Störungen, näher untersucht worden.The role of personality disorders as risk factors for suicide A plenty of studies has confirmed that personality disorders are important risk factors for suicide. Co-morbidity with axis I disorders and other factors as socio-demographic factors further increases the suicide risk. Although Cluster A and Cluster C personality disorders were identified as risk factors for suicide in controlled psychological autopsy studies, only the association between suicidality and Cluster B personality disorders, particularly Borderline personality disorders, has been assessed more detailed.

Zur Rolle von Persönlichkeitsstörungen als Risikofaktoren für Suizid

Die Autoren diskutieren anhand einschlägiger Konzepte problematische übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen während der Behandlung suizidaler Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Anhand mehrerer Praxisbeispiele werden der Gegenübertragungshass und sein Bezug zur Traumatisierung, die Gefahr von Machtkämpfen im Rahmen narzisstischer übertragungen, die Gegenübertragung der Manipulation und der Resignation unter Einbeziehung der Konzepte Projektive Identifikation, Container Contained und Bereitschaft zur Rollenübernahme erörtert.Transference and countertransference problems in suicidal patients with personality disorders The authors discuss problematic transference and countertransference reactions during the treatment of suicidal patients with personality disorders. On the basis of several clinical examples of countertransference hate, narcissistic countertransference, countertransference of manipulated and resignated objects, projective identification, container-contained and role-responsiveness are shown as important concepts to handle those problems well.

Übertragungs- und Gegenübertragungsprobleme bei suizidalen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen

In dem Beitrag werden zuerst die unterschiedlichen Verwendungsweisen von »Krise« und »Krisenintervention« beschrieben und dabei gegen eine zu weite Verwendung der Begriffe argumentiert, da gerade bei Persönlichkeitsstörungen häufig Situationen eintreten, die landläufig als »Krisen« aufgefasst werden. In einem weiteren Schritt werden die verschiedenen Verstehenszugänge zu schweren Persönlichkeitsstörungen exemplarisch an der Borderline-Persönlichkeitsstörung diskutiert. Anhand der hier beschreibbaren strukturellen Störung, die sich in der therapeutischen Beziehung auswirkt, werden die Besonderheiten der Krisenintervention bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen dargestellt. Als grundlegend für die entstehende Beziehung wird das »Container-contained- Modell« (Bion) skizziert, die psychodynamischen Vorgänge in diesen Beziehungen werden beschrieben, insbesondere die durch Teil-Selbst- und Objekt-Repräsentanzen geprägte heftige emotionale Ausgestaltung. Abschließend wird auf die Grenzen der Krisenintervention, speziell beim Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung, eingegangen.Crisis intervention in suicidal patients with personality disorders First different concepts of »crisis« and »crisis intervention« are highlighted, arguing against too wide definitions, as particularly personality disorders are characterized by frequent occurances of states that often and in a general sense are described as »crisis«. Subsequently different concepts of personality disorders are compared, using borderline personality disorder as an example. The structural disturbance that can be described in those disorders leads to a particular therapeutic relationship, dominated by partself- and object-representations leading to emotionally loaded encounters. The model »container-contained« (Bion) is described as model for those therapeutic relationships. Finally the limits of crisis intervention in personality disorders are emphasized.

Krisenintervention bei suizidalen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen

Die depressive Persönlichkeitsstörung (DPS) ist eine in den heute gängigen Klassifikationssystemen (ICD-10 und DSM-IV) nicht etablierte Persönlichkeitsstörung. Sie wurde optional in DSM-IV mit aufgenommen. Die DPS steht historisch im Bereich der Konzepte Dysthymie, Zyklothymie und Typus melancholicus. In modernen empirischen Studien zeigen sich Bezüge zum Konzept der Charakter-Spektrum-Störung, der Double depression und der Recurrent brief depression sowie vor allem zur Dysthymie. Das therapeutische Vorgehen bei DPS orientiert sich an der Behandlung einer chronischen Depression mit antidepressiver Pharmakotherapie und kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierter Psychotherapie. Die Therapie der chronischen Suizidalität der Patienten mit DPS konzentriert sich mehr auf die Auslösesituationen für depressive Krisen im Allgemeinen denn auf Suizidalität im Speziellen. Suizidpakte sind eher nutzlos oder sogar manchmal kontraproduktiv.Suicidality in depressive personality disorder The Depressive Personality Disorder (DPD) is not an established diagnostic category in the international diagnostic classification systems (ICD-10 and DSM-IV). The DPD is included in DSM-IV as an optional diagnosis. The DPD is placed historically between the concepts of dysthymia, cyclothymia and Typus melancholicus. In modern empirical studies there are relations to the concepts of Character-Spectrum-Disorders, double depression and recurrent brief depression as well as especially to dysthymia. The therapeutic approach is oriented on the treatment of chronic depression with antidepressant pharmacotherapy and cognitive behavioural psychotherapy. The therapy of chronic suicidality of patients with DPD is more concentrated on the triggers for a depressive crisis than especially on suicidality. No-suicide contracts are rather useless and even sometimes counter-productive.

Suizidalität bei der depressiven Persönlichkeitsstörung

Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung kommt eine Vielfalt selbstschädigender und impulsiver Verhaltensweisen vor, die sich konzeptionell überlappen, in ihrem Schweregrad und ihrem Gefährdungspotenzial aber deutlich voneinander unterscheiden mit distinkten therapeutischen Implikationen. Die Rate des vollendeten Suizids liegt zwischen 5% und 8% und ist abhängig von der Komorbidität mit bestimmten Achse-1- und Achse-2-Störungen sowie Impulsivität und Aggressivität als Persönlichkeitsmerkmale. Selbstverletzungsverhalten ist für die Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht spezifisch, aber besonders typisch. Es steht im Kontext der Störungen von Affektregulation und Impulskontrolle und dient insbesondere der Spannungsreduktion und Beseitigung negativer Gefühle, hat aber bei der Hälfte der Patienten auch Effekte im Sinne von Positivverstärkern. Alle Formen selbst- und auch fremdschädigenden Verhaltens bedürfen einer besonderen und vordringlichen Beachtung in psychotherapeutischen Behandlungen.Suicidality, self-harming behaviours and impulsivity in patients with borderline personality disorders Borderline personality disorder is characterized by a diversity of self-damaging and impulsive behaviours, which overlap conceptionally, but differ in their degree of severity and their endangerment potential and therefore have distinct therapeutic implications. Rates of completed suicide are reported to lie below 10% and have been shown to be a function of comorbidity with certain axis-1 and axis-2 disorders as well as the personality traits of impulsiveness and aggressiveness. Self-injurious behaviour is not specific to borderline personality disorder, but it is particularly typical of this disorder. It is linked to deficient affect regulation and impulse control and is particularly used for tension reduction and the removal of negative feelings. In addition, for half of the patients it works as a positive reinforcer. All forms of self-harming and aggressive behaviours require special and prior attention in psychotherapies.

Suizidalität, selbstschädigendes und impulsives Verhalten bei Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Suizidalität stellt eine besondere Herausforderung für die ambulante Psychotherapie dar. Die Rahmenbedingungen, d.h. fehlende Kontrolle über die Aktivitäten des Patienten zwischen den Stunden, riskantes destruktives Agieren und ein negatives Gegenübertragungserleben sprechen zunächst gegen die ambulante Behandlung akut suizidaler Borderline-Patienten. Anhand der Falldarstellung einer ambulanten psychodynamischen Psychotherapie (zweistündig, insgesamt 335 Stunden) werden sowohl Rahmenbedingungen als auch Strategien und Techniken dargestellt, unter denen eine Psychotherapie bei diesem Störungsbild doch gelingen kann. Dabei wird der Fokus auf die Analyse der destruktiven Beziehungsmuster in der Übertragungsbeziehung gelegt und diese vor dem Hintergrund trieb-, objektbeziehungs- und bindungstheoretischer Hypothesen untersucht. Ein klar definiertes Setting, das gegen unbewusste destruktive Angriffe des Patienten verteidigt wird sowie eine flexible Haltung der Anerkennung, Wertschätzung und Unzerstörbarkeit sind Voraussetzungen für das Gelingen einer Psychotherapie mit suizidalen Borderline-Patienten.Outpatient psychodynamic psychotherapy of suicidality in borderline personality disorder Suicidality is a major challenge for outpatient psychotherapy. The frame conditions, i.e. lack of control over patients´ activities in between sessions, risky destructive acting out and negative countertransference firstly stay against an outpatient treatment of acute suicidal borderline patients. Taking the example of an outpatient psychodynamic psychotherapy (twice weekly, in total 335 sessions), the framework conditions as well as techniques and strategies are presented with which an outpatient psychotherapy may succeed. The focus is laid on the analysis of destructive relational patterns in transference relationship. They are investigated on the background of drive-, objects relational- and attachment related hypotheses. A clearly defined setting, defended against unconscious destructive assaults by the patient and a flexible attitude with acknowledgement, appreciation and indestructibility are preconditions for a successful psychotherapy with suicidal borderline patients.

Ambulante psychodynamische Psychotherapie der Suizidalität bei Borderline-Persönlichkeitsstörung

Suizidales Verhalten ist regelmäßig ein Problem in der ambulanten Behandlung narzisstischer Persönlichkeitsstörungen. Zunächst wird der Begriff »Narzissmus« definiert und die besondere Anfälligkeit für Suizid von Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung erläutert. Für diese Behandlungen muss der therapeutische Fokus auf die Regulation des Selbstempfindens, die Affekte und die Kohäsion und Fragmentierung des Selbst gelegt werden. Die Behandlung akuter Suizidalität wird von dem Auftreten suizidalen Verhaltens während längerer Behandlungen unterschieden. Übertragungsformen und Ko-Übertragungen bei suizidalen narzisstischen Patienten werden dargestellt und auf spezielle Behandlungsprobleme wird hingewiesen.Outpatient psychotherapy of suicidal behaviour in narcissistic personality disorder Suicidal behaviour is a common problem in the outpatient treatment of patients with narcissistic personality disorders like in other severe personality disorders. After defining the term »narcissism« the special proneness to suicide of narcissistic personality disorders is explained. In the treatment the regulation of self-esteem, affects, and the cohesion or fragmentation of the self has to be focused. The crisis intervention of acute suicidal states and upcoming suicidal behaviour during a long-term treatment is differentiated. Transference and co-transference patterns of suicidal narcissistic patients are explained and the special pitfalls in treatment are elaborated.

Ambulante Psychotherapie der Suizidalität bei narzisstischer Persönlichkeitsstörung

Trotz anhaltender Kontroversen, ob die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter bereits angemessen ist, wird diese Diagnose im Jugendalter zunehmend häufiger gestellt. Dadurch wächst die Erkenntnis, dass alle Formen der Suizidalität (Gedanken, Suizidversuche, Suizide) auch im Jugendalter häufig zusammen mit der Borderline-Störung auftreten. Gleichzeitig wächst der Bedarf nach störungsspezifischen Behandlungsformen, von denen sich vor allem die DBT durchgesetzt zu haben scheint. Da sowohl Suizidversuche als auch Borderline-Störung gehäuft beim weiblichen Geschlecht auftreten, treffen wir in der Jugendpsychiatrie vor allem weibliche Jugendliche mit dieser Symptomkombination.Suicidality in adolescents with tentative diagnosis of personality disorder Despite ongoing controversies, whether a diagnosis of personality disorder in adolescence is appropriate, this diagnosis is frequently made in adolescents. So it's becoming knowledge that all forms of suicidal tendency (thoughts, suicide attempts, suicide) in adolescence often turn up with the borderline personality disorder (BPD). Simultaneously there is an increasing demand for specific dysfunctional treatment, of which especially dialectical behavioral therapy (DBT) seems to have established in the treatment of BPD. Because suicide attempts and BPD occur more frequently with females, we meet mainly female adolescents with this symptom complex in adolescence psychiatry.

Suizidalität bei Jugendlichen mit der Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsstörung

Suizid und Persönlichkeitsstörungen

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2008, Jg. 12, Ausgabe 4

In der Bundesrepublik Deutschland werden derzeit etwa 3.5 Milliarden € für die stationäre Behandlung der Borderline-Störung ausgegeben. Dies sind etwa 25% der Gesamtkosten, die für die stationäre Behandlung psychisch Kranker ausgegeben wird. Diese hohen Kosten entstehen, weil die ambulante Versorgung durch störungsspezifisch ausgebildete ärztliche und psychologische Psychotherapeuten in Deutschland unzureichend ist. Mittlerweile liegen gut etablierte und evaluierte Konzepte für eine integrierte ambulant- stationäre Versorgung nach den Prinzipien der Dialektisch- Behavioralen Therapie (DBT) vor, deren Umsetzung eine erhebliche Verbesserung der Behandlung und eine deutliche Senkung der Kosten mit sich bringen würde.Health care utilisation of patients with borderline personality disorders in Germany Inpatient treatment of borderline personality disorders in Germany amounts up to 3.5 Billion € per year. This covers about 25% of the total costs for psychiatric inpatient treatment in Germany. These tremendous costs are mainly caused by insufficient outpatient health care programs. Meanwhile highly effective and efficient outpatient treatment programs according to the guidelines of dialectical behaviour therapy (DBT) have been successfully established and should be implemented all over the country. This would implicate both, enormous improvement of therapy and reduction of health care costs for borderline patients.

Zur Versorgungssituation von Borderline-Patienten in Deutschland

Die hohe Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen in behandelten Populationen und die damit verbundene Relevanz für die psychotherapeutische Versorgung bildet sich in den Ausbildungscurricula von Instituten für Aus- Fort- und Weiterbildung in Psychotherapie kaum wider. Auf der Grundlage der aktuellen Fachliteratur und verfügbarer Interventionsansätze werden Vorschläge für die inhaltliche Gestaltung zu den Themenbereichen theoretische Modelle, Diagnostik, Epidemiologie und psychotherapeutische Intervention gemacht.Personality disorder in psychotherapy training The relative high prevalence of personality disorders in clinical populations and the relevance of these disorders in mental healthcare does not match with the low presence of these topics in training curricula. Based on current publications and available intervention strategies, recommendations for scopes on theoretical models, assessment, epidemiology and psychotherapeutical interventions are given.

Persönlichkeitsstörungen im Rahmen der psychotherapeutischen Aus-, Fort- und Weiterbildung

Um psychotherapeutisch arbeitenden Kollegen nicht unterschiedliche Behandlungsmodelle ohne didaktische Aufarbeitung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden für anstehende therapeutische Entscheidungen zur Verfügung stellen zu müssen, war es Zielsetzung eines fächerübergreifenden Expertengremiums, herauszuarbeiten, wie sich grundlegende Konzepte zur Diagnostik und Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen vergleichend darstellen, und dabei zu zeigen, wo Gemeinsamkeiten und Unterschiede liegen. Im Einzelnen wurden die wichtigsten Elemente der Therapieplanung, die therapeutische Beziehungsgestaltung, das Behandlungssetting, die Behandlungsziele sowie spezifische Behandlungsfoki diskutiert und miteinander verglichen. Es entstanden auf Expertenurteilen beruhende S1-Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, die dem praktisch tätigen Psychotherapeuten grundsätzliche Behandlungsprinzipien neben schulenspezifischen Interventionen aufzeigen.Is it useful to work out what is common and what is different among the psychotherapeutic approaches? The work of a transdisciplinary commission of experts in the field of personality disorders aimed at working out basic concepts of diagnostics and treatment by comparing the cognitive-behavioral and psychodynamic schools of psychotherapy with regard to common and different features. The specific topics this commission dealt with were as follows: major elements of treatment planning, forming the therapeutic relationship, aims of treatment as well as specific foci of treatment. This work led to S1-guidelines for the treatment of personality disorders based on experts´ judgements, which offer common, basic principles of psychotherapeutic intervention together with strategies typical of a specific psychotherapeutic school.

Kann die Herausarbeitung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden zwischen den Therapieschulen den praktischen Nutzen erhöhen?

Leitlinien

Der Versorgungsauftrag der Akutpsychiatrie beinhaltet, dass Menschen mit Selbststeuerungsproblemen, die akut selbst- oder fremdgefährdend sind, auch gegen ihren Willen auf einer geschlossenen Station vor sich selbst geschützt und behandelt werden. Borderline-Patienten entwickeln eine Vielzahl von Symptomen und Schwierigkeiten, die eine stationäre Krisenintervention erforderlich machen können: Suizidversuche, parasuizidale Intoxikationen, Sucht- oder Abususverhalten, Selbstverletzungen, Fremdaggressivität. Diese Gruppe von Patienten ist für alle psychiatrischen Aufnahmestationen eine Problemgruppe.Acute psychiatric inpatient treatment for borderline patients Society needs psychiatric inpatient treatment for patients who are dangerous for themselves and others, even against their own will. Patients with borderline personality disorder develop many symptoms in a crisis situation that need inpatient treatment: suicide attempts, parasuicidal gestures, abuse of drugs, alcohol and medication, self injuries behaviour, aggressiveness. These patients are problem patients for all units.

Zur Versorgung von Borderline-Patienten in der Allgemeinpsychiatrie

Patienten mit der Diagnose »Borderline-Persönlichkeitsstörung« bilden eine recht heterogene Gruppe. Dieses legt die Anwendung unterschiedlicher, jeweils »passender« psychotherapeutischer Elemente und Techniken innerhalb des stationären Behandlungsprozesses nahe. Um die vorhandenen therapeutischen Konzepte wirksam und verantwortungsvoll einsetzen, kombinieren, aufeinander abstimmen und weiterentwickeln zu können, scheint eine diagnosenspezifische Ausrichtung der stationären Behandlungseinheiten unverzichtbar.Borderline inpatient treatment – a plea Patients with Borderline Personality Disorder form a heterogenic group. To treat these efficiently, different therapeutical approaches and techniques should be applied. To be able to manage this , disorder-specific inpatient treatment seems necessary.

Die Borderline-Spezialstationen – ein Plädoyer

Qualifizierte Behandlung von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen ist integrative psychotherapeutische Behandlung, die andere Methoden, wie Psychopharmakagebrauch mit einschließt. Traditionell sind in Deutschland psychotherapeutische Akutkliniken Orte, an denen sich höchste Qualifikation hierfür findet, wobei es Bedarf gibt, sich auch den akuten Versorgungsaufgaben zu stellen oder mit psychiatrischen Kliniken zu kohärenten Versorgungskonzepten zu kommen. Rehabilitative Angebote runden das Versorgungsspektrum ab. Schulen übergreifend ist durch die Weiterbildung im Fachgebiet Psychosomatische Medizin das psychotherapeutische Know-how in der Versorgung von Persönlichkeitsstörungen gestiegen, so dass die Ziele der Förderung gesunder Selbstregulation und Mentalisierungsfähigkeit besser erreicht werden können. Evidenzbasierte Verfahren nehmen hierbei bereits einen zunehmenden Platz ein.Specialized inpatient psychotherapy for personality disorders Qualified treatment for severe personality disorder needs an integrative psychotherapeutic approach. In Germany, specialized psychotherapeutic inpatient treatment is optimally suited for this aim. For this, intensive training, coherent treatment approaches and network building with basic psychiatric care are important components. Modern evidence-based methods can enhance in promote self regulation and mentalization in people with personality disorders.

Psychosomatisch-psychotherapeutische Fachkliniken und -abteilungen in der Versorgung schwerer Persönlichkeitsstörungen

Trotz der inzwischen empirisch gut belegten Forschungslage besteht immer noch Zurückhaltung bei Wissenschaftlern und Praktikern, Persönlichkeitspathologie im Kindes- und Jugendalter zu diagnostizieren und psychotherapeutisch zu behandeln. Im vorliegenden Beitrag wird der aktuelle Forschungsstand zur Frage des Vorliegens, der Diagnostizierbarkeit und Stabilität von Persönlichkeitsstörungsmerkmalen vorgestellt. Ferner werden zwei manualisierte und praktizierte Formen der psychotherapeutischen Behandlung von Persönlichkeitspathologie im Jugendalter besprochen. Am Beispiel einer stationär untergebrachten Jugendlichen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung soll die praktische Umsetzung einer psychodynamisch ausgerichteten Psychotherapie abschließend diskutiert werden.Personality disorders in childhood and adolescence: research and practice with respect to diagnosis and psychotherapy Despite recent empirically based study results, scientists and clinicians still hesitate to diagnose and treat personality pathology in childhood and adolescence. This paper gives an overview over the latest research results on prevalence, diagnosis and stability of personality pathology traits in childhood and adolescence. Moreover, the authors present two manualized and practised forms of psychotherapeutic strategies for treating personality pathology during adolescence. Finally giving a case example of a female adolescent who was treated on an inpatient unit and diagnosed with borderline personality disorder, the applicability of a psychodynamically oriented psychotherapy is discussed.

Forschungsstand und Praxis in der Diagnostik und Psychotherapie

Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter

Die ambulante Versorgung persönlichkeitsgestörter Patienten unterliegt den strukturellen Vorgaben von Ausbildung und Psychotherapierichtlinien. Gut belegte und sinnvolle Therapiekombinationen von Verhaltenstherapie und psychodynamischen Verfahren sind im ambulanten Bereich nicht zugelassen. Die Psychotherapieausbildung konzentriert sich auf Einzelsettings, statt von vornherein die Qualifikation für Gruppen- und Einzeltherapie zu gewährleisten. Daneben kämpfen ambulante Psychotherapeuten mit einem antiquierten professionellen Über-Ich, das Modifikationen des Therapeutenverhaltens in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, wie Transparenz, Direktivität oder Antworten auf Fragen zu verbieten scheint. Diagnostische Unsicherheit besteht bei dissozialen Patienten, bei denen häufig die Fehldiagnosen Borderline- Störung oder Posttraumatische Belastungsstörung gestellt werden. Der Beitrag endet mit Reformvorschlägen für die Ausbildung sowie die Psychotherapierichtlinien.The state of patient care of patients with personality disorders in outpatient psychotherapeutic practice The outpatient care of personality disorders is subject to structural regulations concerning the training and psychotherapy standards. Though therapy combinations of behaviour therapy and psychodynamic techniques are well documented and helpful, they are not approved in the outpatient sector. Instead of providing the qualification of group and individual therapy, the psychotherapy training focuses on individual settings. As a complicating fact outpatient psychotherapists wrestle with an out-moded professional superego. Such attitude seems to disqualify the psychotherapist's modifications in his or her behaviour towards the patient suffering from personality disorders by e.g. transparency, directivity or answering the patient's questions. Uncertainty in diagnosis is encountered in dissocial patients who are frequently misdiagnosed as patients with Borderline disorder or PTSD. The article concludes by presenting reform proposals for the training and for the psychotherapy standards.

Die ambulante psychotherapeutische Praxis

Wie gut versorgt sind Patienten mit Persönlichkeitsstörungen?

Nach einem kurzen Überblick über die Grundzüge der Dialektisch- Behavioralen Therapie (DBT) wird die Geschichte des Darmstädter DBT-Netzwerkes vorgestellt. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf der Darstellung der Arbeitsweise des Netzwerkes. Ergebnisse der Begleitforschung, die die Effizienz der DBT belegen, finden ebenso Erwähnung wie Aspekte der Finanzierung und der Kostenersparnis durch ambulante DBT. Der Beitrag schließt mit Überlegungen zur regionalen Vernetzung und der Darstellung der Vorteile, die ambulante DBT für Patienten, Therapeuten, Versorgungssysteme, aber auch die Kostenträger hat.The treatment of patients with borderline personality disorders in an out-patient network Following a short overview of the basic principles of dialectical behavioral therapy (DBT), the history of the DBT network in Darmstadt is presented. Special attention is given to a description of the working methods of the network. Results of accompanying research, which support the efficiency of DBT, are mentioned as well as aspects of financing and cost savings by outpatient DBT. The article concludes with considerations about regional networks and a statement about the benefits which DBT holds for patients, therapists and the healthcare system.

Die Versorgung von Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung in einem ambulanten Netzwerk

Wie gut »versorgt« sind Persönlichkeitsstörungen?

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2007, Jg. 11, Ausgabe 3

Interview von Prof. Dr. Eva Irle durch Prof. Dr. Ulrich Sachsse vom 25.01.2006

Möglichkeiten und Grenzen bildgebender Verfahren in der aktuellen Hirnforschung

Neben emotionaler Instabilität und Dysregulation sind desorganisierte Bindungsmuster typische Kennzeichen der Borderline-Persönlichkeitsstörung, die heute auch vor dem Hintergrund früher Erfahrungen von emotionaler Vernachlässigung, Verlust und Missbrauch zu sehen sind. In diesem Beitrag wird einführend über neurobiologische Befunde zur Hyperreagibilität von Borderline-Patienten und über neuere Studien mit bildgebenden Methoden zur Messung von Bindung bei gesunden Erwachsenen berichtet. In der klinischen Bindungsforschung ist das Sprechen über aversive Bindungserfahrungen und die Beurteilung der Narrative das Mittel der Wahl, um mentale Abwehrprozesse und entsprechende emotional- kognitive Dysregulationen zu identifizieren. Es wird ein Paradigma beschrieben, das ermöglicht, neuronale Korrelate von Bindungsnarrativen mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) messen zu können. Die Anwendung des Adult Attachment Projective (AAP) in einer fMRT-Umgebung und erste Befunde bei Gesunden werden zusammengefasst. Anhand eines Einzelfalls einer Patientin mit einer Borderline-Störung wird dargestellt, wie durch die Aktivierung des Bindungssystems im Verlauf der AAP-Untersuchung im Scanner sowohl neuronal als auch linguistisch eine spezifische Angstreaktion vor dem Verlassenwerden induziert wird. An diesem Fallbeispiel wird herausgearbeitet, dass die Kombination von sexuellem Missbrauch und der schweren Verlusterfahrung einer wichtigen Bindungsperson auch ätiologisch als ein bedeutsames klinisches Merkmal dieses Störungsbildes angesehen werden könnte.Neurobiology and attachment: recent research results and a single case study on borderline personality disorder Individuals with borderline personality disorder (BPD) are characterized by their extreme, emotional instability and by disorganized/ unresolved attachment relationships as the result of severe emotional neglect and abusive childhood experiences. In the introduction neuroimaging studies on the hyperreactivity in borderline patients and studies on human attachment in healthy samples are reported. In clinical attachment research talking about attachment is an important approach to identify the subject's mental defensive processes and the corresponding emotional- cognitive dysregulation. We developed a paradigm to neural correlates of attachment narratives using functional magnetic resonance imaging (fMRI). First results with healthy subjects using the Adult Attachment Projective in an fMRI environment will be summarized. A single case on a patient with borderline personality disorder will demonstrate how the attachment system can be activated in the course of the AAP task in the scanner. It will be shown that this activation induces on a neural and linguistic level specific emotional responses associated with fear and severe abandonment concerns. It will be discussed that the combination of experiences of sexual abuse and the loss of a significant attachment figure might contribute to the development of this disorder.

Neuere Forschungsbefunde und eine Einzelfalluntersuchung am Beispiel der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Neurobiologie und Bindung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) und die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) sind mit reduzierten hippokampalen Volumina assoziiert. Bei BPS und PTBS sind psychotische und dissoziative Symptome häufig. Wir untersuchten bei in der Kindheit schwerer sexueller und physischer Gewalt ausgesetzten Frauen mit BPS mittels strukturellen (3D-MRI) und funktionellen (FDGPET) bildgebenden Verfahren temporale und parietale Kortizes. Bei Frauen mit BPS waren, verglichen mit gesunden Kontrollprobandinnen, verringerte Volumina und verringerter Ruhestoffwechsel temporoparietaler Kortizes nachweisbar. Der parietale Kortex von Frauen mit BPS wies eine Schizophrenie-ähnliche Asymmetrie auf. Psychotische Symptome waren mit stärkeren Abnormalitäten im parietalen Kortex korreliert. Trauma-bezogene klinische Symptome waren bei Frauen mit BPS jedoch mit verkleinerten Volumina des Hippokampus korreliert. Frauen mit BPS wiesen darüber hinaus Beeinträchtigungen im Bereich der visuellen Fähigkeiten und des visuellen Gedächtnisses sowie im Aufmerksamkeitsbereich auf. Verkleinerte Hippokampusvolumina und verringerte temporale Stoffwechselraten prädizierten beeinträchtigte kognitive Leistungen. Unsere Resultate weisen auf Trauma-bezogene Einflüsse auf Gehirn und Verhalten von traumatisierten BPS-Patientinnen hin, sowie auf eventuell im Rahmen der Neuro-Entwicklung entstandene Pathologien im Bereich des parietalen Kortex.Abnormality of temporal and parietal cortices in women with borderline personality disorder Evidence is accumulating that suggests borderline personality disorder (BPD) and posttraumatic stress disorder (PTSD) are related to small hippocampal size. Psychotic and dissociative symptoms are frequent in both disorders. Using structural (3D-MRI) and functional (FDG-PET) brain imaging parietal and temporal cortices were assessed in young women with BPD who had been exposed to severe childhood sexual and physical abuse. Compared with healthy controls, BPD subjects had significant smaller volumes and reduced FDG uptake of temporo-parietal cortices. The parietal cortex of borderline subjects showed an asymmetry similar to that found in schizophrenic patients. Psychotic symptoms were correlated with stronger abnormalities of the parietal cortex. Stronger trauma-related clinical symptoms were significantly related to smaller hippocampal size. Furthermore women with BPD were impaired on tests of memory and attention. Smaller hippocampal size and reduced metabolic activity in the temporal lobe predicted neuropsychological deficits. Our results show trauma-related influences on brain and behaviour of borderline patients and may reflect a neurodevelopment deficit of the parietal cortex.

Veränderungen des temporalen und parietalen Kortex bei Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist durch Zustände intensiver, subjektiv schwer erträglicher Anspannung gekennzeichnet sowie die Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren. Bei der Erforschung der neurobiologischen Grundlagen der Störung steht vor allem die Affektregulation im Vordergrund. Aus grundsätzlichen überlegungen, die durch die Beobachtungen emotional instabilen Verhaltens nach Läsionen des medialen und orbitalen Frontalhirns angeregt wurden, lässt sich hypothetisch eine Dysfunktion dieser Regionen sowie von ihnen modulierter Regionen des Limbischen Systems - speziell der Amygdala - annehmen. Mithilfe der funktionellen Bildgebung ließen sich bei Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen tatsächlich Veränderungen des Volumens der Amygdala und des Hippokampus zeigen, die jedoch – wie auch Volumenveränderungen im Bereich des Gyrus cinguli – vermutlich nicht unabhängig von komorbiden Störungen sind. über den magnetresonanzspektroskopischen Nachweis histochemischer Veränderungen hinaus lassen sich mit Hilfe der Positronenemissionstomographie (PET) auch pharmakologische Auffälligkeiten im Sinne einer verminderten präfrontalen serotonergen Aktivität zeigen. Die weiterhin mit Hilfe der PET dargestellten Veränderungen der funktionellen Aktivität zeigen ebenso wie die Befunde der funktionellen Magnetresonanztomographie zur stimulusabhängigen Aktivierbarkeit durch autobiografische Erinnerungen und visuelle Reize funktionelle Veränderungen in Bereichen des Limbischen Systems und regulatorischer frontaler Kortexareale. Obwohl die bisherigen Befunde der funktionellen Bildgebung zur Borderline-Persönlichkeitsstörung teilweise noch widersprüchlich und auch an komorbide Störungen gebunden scheinen, bieten sie dennoch die Möglichkeit einer modellhaften Erweiterung des Verständnisses gestörter Affektregulation im Rahmen der Borderline-Persönlichkeitsstörung.Functional neuroimaging in borderline personality disorder Borderline personality disorder is characterized by states of intensive, aversive tension and the tendency, to act impulses out without anticipating consequences. Research on neurobiological underpinnings in borderline personality disorder focuses on clarifying the nature of affect regulation. From a theoretical point of view, observations from lesions studies indicating affective instable behaviour after damage of the medial and orbital prefrontal cortex, a dysfunction of these and closely interconnected regions – the amygdala in particular – has been hypothesized. By means of functional neuroimaging, volumetric alterations of amygdala and hippocampus have been found in borderline personality disorder, which, however, are probably not independent of comorbid conditions such as posttraumatic stress disorder or depression. Data from positron emission tomography have provided evidence for pharmacological abnormalities particularly in the sense of a reduced prefrontal serotonergic activity. Data from functional neuroimaging techniques, PET and fMRI, have furthermore indicated changes of limbic functions and regulatory prefrontal areas, for example when presenting emotionally relevant visual stimuli or in tasks which challenge the recall of autobiographic memories. Although the findings are not always consistent and appear to be modulated by comorbid conditions, knowledge from neuroimaging helps to understand the problem of affect regulation in borderline personality disorder.

Funktionelle Bildgebung bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Diese Arbeit gibt einen überblick über Studien zur Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS). In experimentellen Studien zeigten sich durchgehend eine reduzierte Schmerzsensitivität sowie eine Korrelation zwischen Schmerzwahrnehmung, der Ausprägung des subjektiv erlebten Stresses sowie der Ausprägung des dissoziativen Erlebens. Die sensorisch-diskriminative Schmerzverarbeitung erscheint bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht gestört, neurofunktionelle Studien zur Schmerzverarbeitung ergaben jedoch Hinweise auf eine Störung der affektiv-motivationalen sowie der kognitiven Schmerzkomponente bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung.Pain perception and pain processing in borderline personality disorder This article summarizes several studies which investigated pain perception and pain processing in patients with borderline personality disorder (BPD). Several experimental studies revealed reduced pain sensitivity in BPD as well as significant correlations between pain perception, aversive inner tension and dissociation. While no deficit in the sensory-discriminative pain component in BPD was found, neurofunctional investigations point at alterations of the affectivemotivational and the cognitive pain component in BPD.

Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Persönlichkeitsstörungen und moderne Bildgebung

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2006, Jg. 10, Ausgabe 3

Das von Hare entworfene Konzept der »Psychopathy« stellt eine charakterologische Beschreibung eines Subtyps der Antisozialen Persönlichkeitsstörung dar, der sich durch spezifische affektivinterpersonelle Eigenschaften auszeichnet. Das am breitesten untersuchte Persönlichkeitscharakteristikum des »Psychopaths« ist das der Angstlosigkeit und Reizsuche. Inzwischen wird eine geringe emotionale Ansprechbarkeit als übergeordnetes Merkmal angesehen, nicht nur im Sinne von fehlenden Gefühlen von Reue und Schuld, sondern in einem weiteren Sinne als mangelndes Gefühl der Verbundenheit mit anderen Menschen, fehlende Zuneigung und Verantwortung sowie fehlende Berücksichtigung sozialer Wertschätzung und moralischer Normen. Im Vergleich zu den Konzepten der Antisozialen beziehungsweise Dissozialen Persönlichkeitsstörung in den Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 erwies sich das aus dem »Psychopathy«-Konzept abgeleitete diagnostische Instrument der PCL-R als für den forensischen Kontext besser geeignet, da es prognostische Implikationen enthält. Eine zunehmende Anzahl von biologischen Befunden bei »Psychopaths« hat in den letzten Jahren die Diskussion um Willensfreiheit und Verantwortlichkeit neu entfacht.Psychopathy: a subtype of antisocial personality disorder Hare´s concept of »psychopathy« provides a characterologically based description of a subtype of the antisocial personality disorder with specific affective and interpersonal traits. While fearlessness and sensation seeking have been consistently found to be stable characteristics of psychopathic personalities, emotional detachment seems to be the more comprehensive trait, not only in the sense of little regret or remorse, but also in the wider sense of deficient binding behaviour and a lack of feelings of sympathy and responsibility for other people. Within the forensic setting, the »psychopathy« concept respectively the PCL-R as its diagnostic instrument is thought to be more suitable than the concepts of antisocial and dissocial personality disorder in DSM-IV and ICD-10, because it has been shown to have more reliable implications for prognosis and therapy response. An increasing number of biological findings within the last years has kindled the discussion of freedom of will and responsibility in the field of personality disorders

»Psychopathy« als Subtyp der antisozialen Persönlichkeit

Die Begutachtung von Probanden mit auffälligen Persönlichkeitszügen beziehungsweise Persönlichkeitsstörungen ist mit einigen Schwierigkeiten verbunden und in der Konsequenz leider oftmals mit Fehlern behaftet. Im Folgenden werden anhand eines Fallbeispiels typische Schwachpunkte vorgestellt und diskutiert. Darauf aufbauend werden Grundlagen der sachgerechten Bewertung von Persönlichkeitsauffälligkeiten vorgestellt. Dabei kommt der genauen Analyse der biografischen Entwicklung Betroffener besondere Bedeutung zu.Typical pitfalls regarding the expert testimony of personality disorders The psychiatric expert testimony in the field of conspicuous personality traits or manifest personality disorders is difficult and often deficient. Typical pitfalls are demonstrated and discussed on the basis of a case report. The article imparts basic techniques of the forensic expert testimony regarding personality disorders. The careful analysis of the biographic development is of high importance in this field.

Typische Fallstricke bei der Begutachtung von Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsauffällige Straftäter finden sich gleichermaßen in allen Einrichtungen des Straf- wie Maßregelvollzuges. Die Frage, welchem Interventionssystem ein solcher Täter zugeordnet wird, hängt wesentlich von der Beurteilung seiner strafrechtlichen Schuldfähigkeit ab und wird bereits im Erkenntnisverfahren entschieden. Nachträgliche Korrekturen dieser Entscheidungen während der Vollstreckung sind bislang kaum möglich. Erörtert werden mehrere Möglichkeiten, die bisherigen Zuordnungen so zu verändern, dass den individuellen Therapie- und Sicherungserfordernissen flexibler Rechnung getragen wird. Hierzu gehört insbesondere eine vermehrte Durchlässigkeit zwischen Straf- und MaßregelvollzugOffenders with personality disorders in penal and forensic institutions – which institution is suitable? Criminal offenders with personality disorders are treated likewise in penal and forensic institutions. The question, which system is chosen for the individual offender depends considerably on his criminal responsibility. This is decided earlier in the trial and any corrections afterwards are hardly possible. The author discusses several alternatives how to give up the rigid classification in favour of more flexibility regarding individual therapies and modified detention demands. This particularly includes an opening to both institutions.

Persönlichkeitsauffällige Täter im Strafund Maßregelvollzug – wer gehört wohin?

Behandlungsauflagen gehören in der stationären forensischen Psychiatrie, das heißt im Maßregelvollzug nach §§63, 64 StGB, zum Alltag. Auch in der ambulanten Straftäterbehandlung werden sie häufig ausgesprochen. In der Psychotherapieliteratur wird häufig noch bezweifelt, ob eine unter Gerichtsauflagen begonnene Behandlung überhaupt Aussicht auf Erfolg haben kann. Dabei wird gewöhnlich ausschließlich darauf fokussiert, welche Auswirkungen die Behandlungsauflage auf den Patienten hat. Der vorliegende Beitrag fokussiert dagegen die Auswirkungen von Auflagen auf den Therapeuten und auf die Patient-Therapeut-Interaktion. Anhand von drei Kasuistiken wird diskutiert, wie solche Auflagen genutzt werden können, um ein therapeutisches Arbeitsbündnis zu etablieren. Außerdem wird gezeigt, dass es in Einzelfällen auch sinnvoll sein kann, dass der Therapeut eine Behandlungsauflage zurückweist.Court ordered treatment for psychotherapists Psychotherapy under court order with mentally ill offenders is routine in high security forensic psychiatric hospitals. Psychotherapists in private practice instead often shun treating sexual offenders and offenders with personality disorders under court order. They rationalize their refusal by arguing that a patient will not really engage into a psychotherapeutic process as long as he has to submit to the court order. Presenting three vignettes, it is discussed how court orders may affect the psychotherapist and the patientpsychotherapist dyad. In addition, it is discussed how court ordered treatment settings may be used to establish a psychotherapeutic alliance. Finally, it is demonstrated that in some cases it may also be reasonable for the therapist to reject court ordered treatment.

Behandlungsauflagen für Therapeuten

Antisoziale Persönlichkeitsstörungen und antisoziales Verhalten werden in unterschiedlichen Settings - stationär wie ambulant-behandelt. Häufige Schwierigkeiten forensischer wie nichtforensischer Psychotherapie antisozialer Persönlichkeiten werden dargestellt und technische Aspekte der Behandlung erörtert und durch Beispiele illustriert. Menschen mit Antisozialer Persönlichkeitsstörung äußern ihre Konflikte und Spannungen kaum in versprachlichter Form, sondern durch ihr Verhalten und mittels Agieren. Deshalb sollten psychotherapeutische Interventionen sehr direkt sein und den Fokus auf die Interaktionen im Hier und Jetzt legen.Psychotherapy of persons with antisocial personality disorder Treatment of antisocial personality disorders and antisocial behaviour takes place in different settings such as in-patient or out-patient treatment. This paper gives an overview of modern treatments for adults. Frequent difficulties in the forensic and non-forensic psychotherapy of antisocial personalities are discussed and technical aspects of treatments are presented and illustrated. Since persons with antisocial personalities tend not to articulate their conflicts and tension, but express them through their behaviour, all psychotherapeutic interventions should be direct, focussing on here and now interactions.

Psychotherapeutische Behandlung antisozialer Persönlichkeiten

Der Verlauf von Persönlichkeitsstörungen ist zum einen durch deren definitionsbedingte Stabilität, zum anderen durch eine gewisse adaptive Verhaltensvariabilität gekennzeichnet. Allerdings gibt es nur begrenzt empirische Untersuchungen zum Verlauf von Persönlichkeitsstörungen, lediglich bei Borderline- und bei Antisozialen Persönlichkeitsstörungen (nach DSM-IV) liegen langjährige Verlaufsbeobachtungen vor, die nicht durch psychiatrische Komorbiditäten beeinflusst sind. Der langfristige Verlauf der Borderline-Persönlichkeitsstörung erscheint dabei relativ günstig, zwei Drittel der behandelten Patienten lebte nach mehr als zehn Jahren sozial integriert. Die Auffälligkeiten bei Antisozialen Persönlichkeitsstörungen erscheinen demgegenüber als relativ stabil, wobei immer noch nicht eindeutig geklärt ist, ob und in welchem Alter die dissozialen Verhaltensweisen »ausbrennen«. Die zur Prognoseeinschätzung verwendeten Instrumente wie die Psychopathy-Checklist haben somit eine relativ hohe Reliabilität, erklären aber tatsächlich nur einen relativ begrenzten Anteil der Rückfallkriminalität von Straftätern.Prognosis of personality disorders – clinical and forensic aspects The course and outcome of personality disorders is characterized on one side by the stability which is part of the definition of the disorder and by the adaptive variability of reactions constituent of every personality on the other side. Studies about the natural course of personality disorders are rare and sufficient data exist only for borderline and antisocial personality disorders, the former having a relatively benign outcome, whereas the latter being rather resistant to substantial change but having a tendency to burn out at older age. The prediction instruments currently used, especially the psychopathy-checklist, have a high reliability, their prognostic validity is however limited and should not be overestimated.

Prognosen bei Persönlichkeitsstörungen – klinische und forensisch-psychiatrische Aspekte

Forensische Aspekte

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2004, Jg. 8, Ausgabe 2

Der Begriff »Borderline« wurde zunächst zur Charakterisierung von schwer einzuordnenden Grenzfällen zwischen Psychose und Neurose eingeführt. Die Abgrenzung zu anderen psychotischen Akutstörungen oder Persönlichkeitsstörungen wurde in der Folge Gegenstand intensiver Forschung. Auf der Basis der DSM-III- und DSM-III-R-Klassifikation variiert die Prävalenz von psychotischen Symptomen bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung in verschiedenen Studien erheblich; insgesamt werden bei bis zu 40% der Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung kurze psychotische Episoden beschrieben. Die wenigen kontrollierten Studien zur Psychotherapie von Borderline-Störungen enthalten keine Aussagen über die Wirkung auf die psychotische Symptomatik. Dagegen existieren mehrere kontrollierte psychopharmakologische Studien zur syndromorientierten Behandlung mit dem Ziel der Symptomreduktion. Hierbei werden vor allem niedrig dosierte atypische Neuroleptika über eine zeitlich begrenzte Behandlungsdauer empfohlen (APA-Richtlinien), die gegebenenfalls bei zusätzlich bestehendem affektiven Syndrom oder Impulsivität mit SSRI oder MAOI kombiniert oder ersetzt werden sollten.The psychotic-cluster-symptoms in borderline personality disorder – diagnosis and therapy Originally, the term »borderline« was introduced to characterize psychopathological states at the border between psychotic and neurotic disorders. The goal of further research was the differentiation to acute psychotic disorders and personality disorders. Based on the classification systems DSM-III and DSM-III-R the prevalence of psychotic symptoms in the borderline personality disorder shows a wide variation; short psychotic episodes are found in up to 40% of BPD patients. There are only few controlled psychotherapy studies in BPD-patients and they do not give any evidence about the efficacy of psychotherapy on the psychotic symptomatology. On the other hand, there are numerous controlled psychopharmacological syndrome-oriented studies with the goal of symptom reduction. Based on the APA practice guidelines 2001 low-dosed atypical neuroleptics during a limited period of time are the first choice. In case of additional affective syndromes or impulsivity a combination or substitute therapy with SSRI or MAOI is recommended.

Psychotische Symptome bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen – Diagnostik und Behandlung

Die Differenzialdiagnose zwischen der Borderline-Persönlichkeitsstörung und der schizophrenen Psychose soll Psychiatern und Psychotherapeuten mithilfe psychopathologischer Kriterien, die aus einem kursorischen Gang durch wegbereitende Konzepte gewonnen wurden, erleichtert werden.Differential diagnosis of borderline personality disorder and schizophrenia Reconstruction of concepts embedded in the development of borderline personality disorder and schizophrenia is considered to enable psychiatrists and psychotherapists to a more feasible differential diagnosis of these two disorders.

Differenzialdiagnose von Borderline-Persönlichkeitsstörung und Schizophrenie

Das derzeitige Wissen über den Zusammenhang von depressiven Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen hat zu verschiedenen Modellbildungen geführt, die ein breites konzeptionelles Spektrum von Vulnerabilitäts- und Kausalitätsannahmen bis hin zu Modulatoreinflüssen und therapeutischen Auswirkungen umfassen. Es zeigt sich, dass kein Modell allein die komplexen Zusammenhänge erklären kann. Konsistent ist die Befundlage hinsichtlich der Bedeutung des Persönlichkeitsmerkmals Neurotizismus als gemeinsamer kausaler Faktor für Depression und spezifische Persönlichkeitsstörungen. Der »Typus melancholicus« gilt als spezifischer Vulnerabilitätsindikator für eine depressive Erkrankung, gleichzeitig aber auch als protektive Persönlichkeitsstruktur vor Rückfällen. Hinsichtlich der modulierenden Wirkung, die eine begleitende Depression auf die Behandlungsprognose von Persönlichkeitsstörungen nehmen kann, verweisen Verlaufsuntersuchungen darauf, dass diese differenziert zum Teil als Negativprädiktor, zum Teil aber auch als Positivprädiktor zu bewerten sind. Effektivitätsstudien belegen, dass bei vorliegender Komorbidität eine Kombination aus pharmakologischer und psychotherapeutischer (insbesondere kognitiv-behavioraler) Behandlung gute Erfolge erzielt. Insgesamt wird wohl erst eine weitere Optimierung der Untersuchungsmethoden zu einem umfassenderen Verständnis des Zusammenhangs zwischen depressiven Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen und ihren Konsequenzen für Verlauf und Behandlung beitragen.The relationship between depressive disorders and personality disorders The present knowledge about the relationship between depressive disorders and personality disorders has led to different models, which cover a broad conceptional spectrum from vulnerability and causality assumptions up to modulator influences and therapeutic effects. Empirical data show that none of the models can sufficiently explain the complex relationship. Consistent are findings that indicate that the personality dimension »neuroticism« acts as a common causal factor for depression and specific personality disorders. The so-called »typus melancholicus« is considered a specific vulnerability indicator for depressive disorder, but at the same time appears to be a protective personality structure preventing relapses. Concerning the modulating effect, comorbid depression can have on treatment prognosis of personality disorders, outcome studies suggest that depression may act as a negative predictor or as a positive predictor. Efficiency studies prove that in the case of comorbidity, a combination of pharmacological and psychotherapeutic treatment (cognitivebehavioral therapy, in particular) can achieve good results. Further optimization of assessment methods will deepen our understanding of the relationship between depressive disorders and personality disorders including implications for outcome and treatment prognosis.

Zum Zusammenhang von depressiven Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen

Obwohl die Begriffe der Dissoziation und Spaltung historisch betrachtet in enger Beziehung zur Hysterie- und Schizophrenieforschung im ausgehenden 19. Jahrhundert stehen, sind beide Konzepte weitgehend unabhängig voneinander weiterentwickelt worden. Erst durch die Renaissance des Dissoziationsbegriffs ist es zu einer erneuten Annäherung gekommen. Moderne Positionen gehen einerseits davon aus, dass die psychotische Ich-Fragmentation die schwerste Form der Dissoziation darstellt, während andererseits andere Autoren zwar überschneidungen feststellen, jedoch qualitativ zwischen dissoziativem und psychotischem Erleben unterscheiden. Empirische Arbeiten haben die phänomenologische ähnlichkeit von dissoziativen und schizophrenen Störungen sowie die Relevanz dissoziativer und produktiv-psychotischer Symptome in beiden diagnostischen Gruppen untersucht. Zunehmend wird auch die Bedeutung von Traumatisierungen, assoziierter Dissoziation und Posttraumatischen Belastungsstörungen für die Genese, den Verlauf und die Therapie psychotischer Erkrankungen wahrgenommen. Die grundlegenden Positionen und aktuellen Ansätze werden vorgestellt und diskutiert.Dissociative phenomena in psychotic disorders From a historical point of view the terms dissociation and splitting are tightly associated with research on both hysteria and schizophrenia at the end of the 19th century; however, both constructs have been developed independently. Due to the renewed interest in dissociation, it has again been related to schizophrenia. While one theoretical position assumes that the psychotic ego-fragmentation represents the most severe form of dissociation, others distinguish between dissociative and psychotic features on qualitative grounds despite certain overlaps. Empirical approaches have focussed on this phenomenological resemblance, and have assessed the significance of dissociative and psychotic phenomena in both diagnostic groups. Most recently, the importance of trauma, associated dissociation and posttraumatic stress disorders has been studied for the genesis, the course and treatment of psychotic disorders. We outline and discuss the theoretical positions and current approaches.

Dissoziative Phänomene bei psychotischen Störungen

Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zeigen eine breite Palette von psychotischen und psychosenahen beziehungsweise pseudopsychotischen Zuständen. Was darunter verstanden wird, erweist sich aber je nach Untersucher als recht unterschiedlich. Dennoch finden sich Gemeinsamkeiten unter dem übergeordneten Blickwinkel von Dissoziation versus Kohärenz von Selbstanteilen, im zentralen und wechselseitigen Zusammenhang dieser Zustände mit starken Angstaffekten und in den Auswirkungen auf die Suizidalität der Patienten. Daraus leiten die Autoren Folgerungen für die Differenzialindikation von spezifischen Behandlungsmaßnahmen ab: Im Vordergrund steht die Angstreduktion mittels Beziehungsregulation und Förderung eines optimalen Grades von Kohärenz. Beides schließt die Medikamentenbehandlung mit ein. Die Autoren verdeutlichen dies mit zwei Behandlungsvignetten und überlegungen zur Phänomenologie, Psychodynamik und Anwendung verschiedener Behandlungstechniken.Psychotic and psychosis-like states among patients with personality disorder – effects on suicidality and resulting therapeutic strategies Patients with personality disorder show a wide range of different psychotic and psychosis-like symptoms. Nevertheless there are common principles in form of the superior aspect of dissociation versus coherence of the self, the mutual influence between these symptoms and anxiety and resulting impact factors on suicidality. Major goal for managing psychotic and psychosis-like states is anxiety reduction. Therefore therapeutic strategies should optimize coherence and improve interrelation patterns. This is pointed out by two case vignettes and some theory about phenomenology, psychodynamic aspects and use of different therapeutic strategies.

Psychotische und psychosenahe Zustände bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen – Auswirkungen auf Suizidalität und Behandlungspraxis

In dem Beitrag wird die Frage der psychotischen Symptome, wie man sie auch bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen findet, kritisch behandelt. Zunächst werden historische Verbindungslinien und empirische Studien zu diesem Gebiet dargestellt. Anschließend werden konkurrierende Modelle der Borderline-Störung in ihrem heuristischen Wert zur Erklärung psychotischer Symptome diskutiert. Es werden Hinweise zur Differenzialdiagnose zwischen der Borderline-Persönlichkeitsstörung, der Schizotypen Störung und der Schizophrenie sowie weiteren psychiatrischen Krankheitsbildern gegeben. Die wichtigsten Symptome der Schizophrenie (etwa die Primärsymptome nach Bleuler und die Erstrangsymptome nach Schneider) werden bezüglich ihres Vorkommens bei der Borderline-Störung untersucht. Zuletzt werden die Konzepte der »minipsychotischen« Episoden, der Pseudohalluzinationen und der paranoiden übertragungen diskutiert. Schließlich werden psychotherapeutische (zum Beispiel Klärungen) und psychopharmakologische Behandlungsstrategien bei psychotischen Symptomen von Borderline-Patienten erläutert.Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder In this article, the problem of psychotic symptoms found among patients with borderline personality disorders is critically evaluated. The historical connections and empirical studies in this area are presented. Competing models of borderline personality disorder are discussed with respect to their heuristic value in explaining psychotic symptoms. Guidelines are given for differential diagnosis among borderline personality disorder, schizotype disorder, and schizophrenia, as well as other psychiatric clinical presentations. The most important symptoms of schizophrenia (such as the primary symptoms according to Bleuler and the first-rank symptoms according to Schneider) are examined with regard to their occurrence with borderline personality disorder. The concept of »mini-psychotic« episodes, pseudo-hallucinations, and paranoid transference are discussed. Finally, psycho-therapeutic (for example, clarifications) and psycho-pharmacological treatment strategies for the psychotic symptoms of borderline patients are commented on.

Sabine C. Herpertz

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