Leider vergriffen


Stand und Zukunft der psychodynamischen Psychotherapie

Die Herausgeber stellen sich vor

Seit über 50 Jahren kann Psychotherapie auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt werden. 1967 wurden <bold>Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie</bold> und <bold>Analytische Psychotherapie</bold> (»Psychoanalytisch begründete Verfahren«) Für die beiden Verfahren wurde in den Psychotherapie-Richtlinien ab 1987 der Oberbegriff »Psychoanalytisch begründete Verfahren« eingeführt in Gegenüberstellung zu der damals in die Richtlinien-Psychotherapie neu aufgenommenen Verhaltenstherapie. in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen der Bundesrepublik aufgenommen. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist inzwischen neben der Verhaltenstherapie das am häufigsten angewandte Behandlungsverfahren in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Beitrag schildert die Herkunft der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie aus der Psychoanalyse und ihre konzeptuelle Entwicklung als eigenständiges Behandlungsverfahren. Indikation und Kontraindikation werden erörtert. Spezifische Qualifikationsanforderungen an die Therapeuten werden eingehender diskutiert und schließlich die große Versorgungsrelevanz des Verfahrens festgestellt.For over 50 years now, the costs of providing psychotherapy can be reimbursed by the statutory health insurance system. In 1967, psychodynamic psychotherapy and analytical psychotherapy (»a methodology with psychoanalytical roots«) were included in the list of services available from the statutory health insurance companies in West Germany. Psychodynamic psychotherapy has long since emerged alongside behavioral therapy as the most frequently applied form of treatment provided within the public health insurance system. The author outlines psychodynamic psychotherapy’s origins in psychoanalysis and its conceptual evolution as an independent form of therapy. Indication and counter-indication are explained. A detailed discussion is offered of the specific qualifications therapists require and the article concludes by ascertaining the great relevance of the method to the overall therapy system.

Herkunft und Entwicklung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie als psychoanalytisch begründetes Verfahren

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist in der deutschen psychotherapeutischen Versorgung breit verankert. Weiterentwicklungen betreffen die Erweiterung des Interventionsspektrums und die Einführung störungsspezifischer Modifikationen. Die Wirksamkeit der psychodynamischen Psychotherapie kann als gesichert gelten und ist anderen evidenzbasierten Verfahren vergleichbar. Bei Katamnesen wurde reproduzierbar ein Anstieg der Effektstärke gegenüber dem Behandlungsende beobachtet. Empirische Befunde rechtfertigen die Annahme, dass psychodynamische Mechanismen die Grundlage für die Wirksamkeit nicht nur psychodynamischer, sondern auch anderer Formen von Psychotherapie sind. Für die verfahrensinterne Weiterentwicklung sowie die Wirksamkeitsforschung bedarf es jedoch im universitären Bereich und in den Weiterbildungsstätten ausreichender Strukturen und Ressourcen. Die anstehenden Veränderungen in der ärztlichen und psychologischen Aus- und Weiterbildung bieten hierfür Chancen und Risiken. Psychodynamic psychotherapy is broadly anchored in German psychotherapeutic care. Further developments concern care services. Advances focus on the expansion of the intervention spectrum and the introduction of disorder-specific modifications. The effectiveness of psychodynamic psychotherapy can be regarded as certain and is comparable to other evidence-based methodes. In catamneses, an increase in effect size compared to the end of the treatment was observed and reproduced. Empirical findings justify the assumption that psychodynamic mechanisms are the basis for the efficacy not only of psychodynamic but also of other forms of psychotherapy. However, sufficient structures and resources are needed in the university sector, in further training institutions, and in research into efficacy. The upcoming changes in medical and psychological education and training offer opportunities and risks in this regard.

Stand und Zukunft der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

Operationalisierungen, das heißt definierende Beschreibungen von <bold>diagnostischen, prozesshaften und Ergebniskomponenten</bold> psychodynamischer Therapien waren lange Zeit umstritten. Die Kritik zielte darauf ab, dass die so gefundenen Begriffe und Definitionen die Komplexität therapeutischer Prozesse und ihre Vielgestaltigkeit unzulässig vereinfachen. Im Verlauf der letzten Jahrzehnte konnten aber verschiedene Operationalisierungsversuche zeigen, dass sie die Diskussion und Auseinandersetzung um psychodynamische Kategorien bereichern. An erster Stelle steht hier im deutschsprachigen Raum die <bold>OPD</bold> mit ihrer Zentrierung auf Beziehungsmuster, unbewusste Konflikte und strukturelle Merkmale. Auch im internationalen Feld wurden Instrumente entwickelt, die sich insbesondere mit therapeutischen Prozessen befassen. Und was die Ergebnismessung unter Berücksichtigung psychodynamischer Forderungen angeht, können wir wiederum auf die <bold>OPD</bold> zurückgreifen (Heidelberger Umstrukturierungsskala). Der vorliegende Artikel beschreibt etablierte Instrumente auf allen Ebenen und gibt einen Ausblick, wo zukünftige Entwicklungsschwerpunkte liegen können.Operationalizations, i. e. defining descriptions of diagnostic, process-related and outcome components of psychodynamic therapies were controversial for many years. Criticism aimed at the fact that the terms and definitions found in this way unduly simplify the complexity of therapeutic processes and their diversity. In recent decades, however, various attempts at operationalization have shown that they enrich the discussion and debate on psychodynamic categories. In Germany, Austria and Switzerland, <bold>OPD</bold> is the most important system, with its focus on relationship patterns, unconscious conflicts, and structural characteristics. In the international field, too, instruments have been developed that deal in particular with treatment processes. And as far as measuring the results in light of psychodynamic requirements, we can again rely on the <bold>OPD</bold> (Heidelberg Scale for Structural Change). This article describes established instruments at all levels and gives an outlook on where on where the focus of future developments may lie.

Psychodynamik und Operationalisierung

Die therapeutische Behandlung intrusiver traumatischer Erinnerungen stellt eine große Herausforderung für alle Therapieverfahren dar. In letzter Zeit haben Traumaforscher kritisch angemerkt, dass wesentliche Wirkfaktoren der Traumatherapie, wie z. B. die therapeutische Beziehung, die Methodenspezifität vieler Behandlungsansätze übersteigen. Das wirft ein neues Licht auf die psychoanalytisch-psychodynamischen Therapieverfahren. Wirksamkeitsstudien und spezifische trauma-fokussierte psychoanalytisch-psychodynamische Behandlungsmodelle werden dargestellt. Im letzten Teil werden die wichtigsten Erkenntnisse zur Behandlung von Traumata, die wir aus psychoanalytischen Therapien gewonnen haben, zusammengefasst, vor allem zu Intrusionen, zur Rekonstruktion von Traumata, zur Wiederherstellung der sogennanten Agency des Selbst und zur Zerstörung des Urvertrauens.Therapeutic treatment of intrusive traumatic memories is a major challenge for all therapeutic methods. Recently, trauma researchers have critically noted that essential effect-related factors of trauma therapy, such as the therapeutic relationship, exceed the method-specific nature of many treatment approaches. This casts a new light on psychoanalytic-psychodynamic therapy methods. Effectiveness studies and specific trauma-focused psychoanalytic-psychodynamic treatment models are presented. In the last part, the most important insights for the treatment of trauma that we have gained from psychoanalytic therapies are summarized, especially regarding intrusions, reconstruction of trauma, restoration of the so-called agency of the self and destruction of basic trust.

Ein nicht immer leichtes Verhältnis

Psychotraumatologie – Psychodynamische Psychotherapie – Psychoanalyse

Die seit vielen Jahren gebräuchlichen Definitionen von Psychoanalyse (<bold>PA</bold>), Analytischer Psychotherapie (<bold>AP</bold>) und Tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (TfP) sind viel zu global und enthalten zudem veraltete Auffassungen. Aus diesem Grund führen sie zu missverständlichen Abgrenzungen zwischen diesen Therapieverfahren v. a. hinsichtlich differenzialdiagnostischer und behandlungstechnischer Optionen. Eine Neubestimmung des Verhältnisses von <bold>PA</bold>, <bold>AP</bold> und TfP sollte deshalb von gegenwärtig gültigen und anerkannten Auffassungen der psychoanalytischen Therapieverfahren ausgehen. Vor dem Hintergrund dieser Neubestimmung wird anhand eines Beispiels der heutige psychoanalytisch fundierte Umgang mit Übertragung, Gegenübertragung, Abwehr und Widerstand aufgezeigt. Diese Vorgehensweise verdeutlicht, dass die Unterschiede zwischen <bold>AP</bold> und TfP überwiegend aufgrund der zur Verfügung stehenden Zeit für die Durcharbeitung psychischer Probleme und Störungen begriffen werden können, nicht aber in grundlegenden Differenzen im behandlungstechnischen Verständnis begründet sind. The definitions of psychoanalysis (<bold>PSA</bold>), analytical psychotherapy (<bold>AP</bold>) and psychodynamic psychotherapy (<bold>PDP</bold>) so customary for many years are now much too global and also entail outdated views. For this reason, they lead to erroneous distinctions between these therapy methods above all as regards the options for differential diagnostics and treatment techniques. A new definition of the relationship of <bold>PSA</bold>, <bold>AP</bold> and <bold>PDP</bold> should therefore be based on currently valid and recognized notions of psychoanalytical therapy methods. Against the backdrop of this new definition, a contemporary, psychoanalytically rooted approach to transference, countertransference, defense and resistance will be presented by way of an example. This approach makes it clear that the differences between <bold>AP</bold> and <bold>PDP</bold> can be construed primarily as a matter of the time available to work through psychological issues and disorders, but do not stem from fundamental differences in the notion of treatment techniques

Anmerkungen zu gängigen, aber veralteten Abgrenzungen

Aktuelles von der DFT

Der folgende Fallbericht beschreibt die langjährige, über 200 Stunden dauernde tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie eines an einer Psychose erkrankten Mannes. Die Darstellung soll sowohl einen Einblick geben in das Leiden dieses Mannes als auch in den Wachstumsprozess im Laufe der Psychotherapie. Die beschriebenen Erfahrungen dieses Falles legen Zeugnis ab über die frühe kindliche Entstehungsgeschichte seines psychotischen Leidens. Beide Personen – der Patient, Herr E., und ich, der Psychotherapeut – sind tief eingebettet in das intersubjektive Feld der Psychotherapie, was die Risikobereitschaft zur Konfrontation mit der eigenen Verletzlichkeit voraussetzt. Die Entwicklung der therapeutischen Beziehung benötigte ein ständiges Streben nach »attunement«, Bezogenheit und dem Schaffen von Verbindungen. Sie waren auch Bedingung dafür, dass für Herrn E. ein Prozess der Ich-Reparation und Integration möglich wurde. Diese Kasuistik sowie die dazugehörigen Reflexionen geben eine Idee davon, wie psychotherapeutische Begegnungen selbst innerhalb der »Todeslandschaften der Seele« möglich sein können. Im Resumée finden sich einige Gedanken zur notwendigen, von Bion geforderten meditativen Haltung eines »no memory, no desire, no understanding« des Psychotherapeuten.This case is a first person account of (my) treating a man diagnosed with psychosis (Mr. E.). It is designed to give an insight into his suffering and his growth in the course of psychotherapy. The experiences illustrated within this case bear witness to the roots in early chidlhood of a lifelong psychosis. Both persons (patient and therapist) have been deeply embedded into the intersubjective field of psychotherapy, which also means running the risk of confronting personal vulnerability. It was persistently necessary to strive for attunement, relatedness and the creation of connections to move the therapy relationship forward. Finally, a process of ego-reparation and integration was enabled for Mr. E. This case as well as the reflections offer a brief glimpse of how encounters in psychotherapy are possible even within the »death zones of the soul«. The summary contains some thoughts on the necessary meditative stance of »no memory, no desire, no understanding« that Bion insisted the psychotherapist adopt.

Tiefenpsychologisch fundierte psychotherapeutische Behandlung eines an einer Psychose erkrankten 40-jährigen Mannes

Zur Bedeutung von Orientierungen und Gender

Sexuelle Identitäten im therapeutischen Prozess

Ein Blick auf die Asklepiosmedizin als integratives therapeutisches Versorgungsangebot

Damals neu – heute hoch aktuell

PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2020, Jg. 19, Ausgabe 1

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Editorial

Zum Thema Persönlichkeitsstörungen gibt es eine umfangreiche Literatur zu Konzeptbildung, Diagnostik, Therapien unter speziellen institutionellen Bedingungen. Hingegen gibt es wenige Untersuchungen über die psychotherapeutische Behandlung unter naturalistischen Bedingungen der ambulanten Praxis. Die vorliegende Arbeit untersucht 500 unausgelesene Berichte der Antragspsychotherapie (tiefenpsychologisch fundiert und analytisch) im Hinblick auf den Umgang mit der Diagnose Persönlichkeitsstörung und die therapeutischen Konsequenzen. Die Ergebnisse machen deutlich, dass die Diagnose Persönlichkeitsstörung auffallend selten gestellt wird; die verwendeten sprachlichen Begriffe weichen z. T. erheblich von den Formulierungen der ICD- oder DSM-Klassifikation ab. Aus Berichten und Kommentaren wird die Tendenz der Therapeuten erkennbar, die Diagnose Persönlichkeitsstörung möglichst zu vermeiden und das Krankheitsgeschehen stattdessen in allgemeinen psychodynamischen Formulierungen zu fassen; entsprechend selten finden sich störungsspezifische therapeutische Zielsetzungen und Behandlungsplanungen. Aus den Berichten lassen sich im diagnostischtherapeutischen Umgang mit Persönlichkeitsstörungen qualitativ vier Typen herausarbeiten (dissimulierend, aggravierend, reaktivmodifizierend, störungsbezogen). Insgesamt entsteht der Eindruck, dass die wissenschaftliche Literatur zum Verständnis und zur Behandlung der Persönlichkeitsstörungen einerseits und die ambulante therapeutische Praxis im psychodynamischen Feld andererseits zwei sehr unterschiedliche Welten beschreiben. Es werden konkrete Vorschläge entwickelt, um diesen Widerspruch aufzuheben.Psychodynamic and psychoanalytic psychotherapy in personality disorders There is a large amount of literature on personality disorders but only a few is dealing with psychotherapy under naturalistic conditions. In this paper 500 psychotherapy reports in the field of psychodynamic psychotherapy are studied concerning diagnostic and therapeutic approaches on personality disorders. The rate of personality disorders is lower than expected, the verbalizations are differing from ICD-proposals. Comments of therapists show a tendency to avoid this diagnosis and to reformulate it in more general psychodynamic terms. Four different types of therapy planning and therapeutic activities can be distinguished, only one of them is directed specifically on personality disorders. Scientific literature on personality disorders and concrete therapeutic practice seem to represent two different worlds. Proposals are given bridge the gap.

Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen in der tiefenpsychologischen und analytischen Richtlinienpsychotherapie

Je wirksamer Psychotherapie ist, desto erheblicher können auch ihre Nebenwirkungen und Schäden sein. Borderline-Patienten, Patienten mit Posttraumatischer Belastungsstörung, körperlich Kranke oder Ich-strukturell schwache Patienten benötigen spezielles Vorgehen, um nicht durch die Therapie selbst Schaden zu erleiden. Doch das Bewusstsein über Risiken und Schäden von Psychotherapie ist bei Therapeuten nur gering ausgeprägt. Der Autor definiert Misserfolg, Schäden und Nebenwirkungen, liefert Beispiele und erörtert typische Fehler, die zu Schäden oder unerwünschten, teils unvermeidlichen Nebenwirkungen führen können. Unter anderem wird die Bedeutung der Aufklärung des Patienten, die Rolle der Angehörigen als mittelbar von Therapie Betroffene diskutiert, typische Behandlungsfehler und Fehlentwicklungen (Antisuizidvertrag, negative therapeutische Reaktion, endlose Behandlungen, Therapie als Vermeidungsverhalten) erörtert und Indikationsfragen bei z. B. Gruppen- versus Einzeltherapie, Langzeit- versus tiefenpsychologisch fundierter oder Kurzzeitherapie dargestellt.Harm and side effects in psychotherapy The more potent psychotherapy can be, the more substantial can, on the other hand, be its side effects and damages. However, psychotherapists are often insufficiently aware of the risks and impairments caused by psychotherapy. The author of this study states that borderline patients, patients with posttraumatic stress disorder, physically diseases or a weak ego-structure each require a specific approach to prevent damages by therapy itself. He defines failure, damages, and side effects and discusses characteristic treatment errors causing damages or undesirable, yet partly unavoidable side effects. The significance of providing appropriate information to the patients and the role of the relatives directly affected are emphasised. The author describes characteristic malpractices and faulty developments, such as the no-suicide contract, the negative therapeutic reaction, endless treatments or therapy as avoidance behaviour, and presents indication issues of e. g. group versus individual therapy or long-term therapy versus depth psychological or short-term therapy.

Schäden und Nebenwirkungen in der Psychotherapie

Thema des Beitrags ist das unreflektierte Funktionalisieren von Patienten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse des Therapeuten – zum Schaden des Patienten. Die Problematik wird vor dem Rahmen ethischer Grundprinzipien der Heilkunde erörtert und an konkreten Fallbeispielen verdeutlicht. Dabei sind entsprechende Verhaltensweisen von Therapeuten in unterschiedlichen Bedürfnis-Bereichen zu beobachten und dürften sich vornehmlich in Form so genannter »leiserer« Verstöße gegen ethische Prinzipien zeigen, auch wenn deren ungünstige Folgen für Patientinnen und Patienten oft erheblich sind. Eingehender dargestellt wird ein oral-ausbeuterisches Agieren des Therapeuten, ein Agieren der eigenen Bindungsbedürftigkeit und von Dominanzansprüchen, die Rolle des Patienten und des angewandten Behandlungsverfahrens im narzisstischen Regulativ des Therapeuten sowie die Überbewertung eigener Normen und Werte des Therapeuten in der Behandlung seines Patienten. Nur im Einzelfall kann entschieden werden, ob es sich jeweils eher um einen Behandlungsfehler, einen haftungsrelevanten Kunstfehler oder ein strafrechtlich relevantes Verhalten handelt. Der sexuelle Missbrauch durch Therapeuten stellt aber immer einen eklatanten, auch strafrecht relevanten Verstoß gegen ethische Grundprinzipien therapeutischen Handelns dar.Unreflective functionalising of patients in psychotherapy and its harmful effects Subject of this article is the unreflective functionalising of patients by therapists to satisfy their own needs - thus harming the patient. This problem is discussed in the context of ethical basic principles of medicine and is illustrated with concrete case reports. These behaviour patterns of therapists can be observed in different need-domains, in most cases they are probably so-called »soft« breaches of ethical principles although the harmful effects for patients are often considerable. An oral-exploitative acting of the therapist, an acting of own attachment needs and dominance claims, the role of the patient and of the applied treatment procedure in the narcissistic regulative of the therapist as well as the overestimation of own norms and values of the therapist in the treatment of his patient are described in more detail. If such behaviour is an error in treatment, a liability relevant malpractice or relevant under criminal law aspects can only be decided in individual cases. However, the sexual abuse by therapists is always a striking, also criminal breach of ethical basic principles of therapeutic acting.

Über unreflektiertes Funktionalisieren von Patienten in der Psychotherapie und seine schädlichen Auswirkungen

In diesem Artikel wird untersucht, inwieweit und welche kognitivverhaltenstherapeutischen Interventionen in der Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen schaden können. Nach einem kurzen Überblick über wirksame kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Therapieansätze bei Persönlichkeitsstörungen werden typische Fehler anhand der einzelnen Unterformen der Persönlichkeitsstörungen beschrieben. Hierbei wird deutlich, dass Fehlerquellen oft in einer mangelnden Fähigkeit des Therapeuten zur Balance und demnach in einer ungünstigen therapeutischen Haltung begründet sind.Can cognitive-behavioural oriented psychotherapy be harmful in treatment of personality disorders? The author describes what kind of cognitive-behavioural therapeutic strategies cause negative side effects and damages in treatment of personality disorders. After a short overview concerning effective cognitive-behavioural oriented therapies in personality disorders she shows typical faults by means of individual types of personality disorders. Here it becomes apparent that sources of error often are based on a limited ability to balance and therefore emanate much more from an inappropriate therapeutic attitude.

Kann kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Psychotherapie in der Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen schaden?

Traumazentrierte Psychotherapie musste sich aufgrund der hohen gesellschaftlichen Relevanz von Traumatisierungen im Kindesalter schon früh mit ihrer Wirksamkeit und ihrer potenziellen Schädlichkeit befassen. Schaden kann eine insuffiziente Gestaltung der therapeutischen Beziehung, die kein Handlungsrepertoire erarbeitet, Regressionen zu steuern. Schaden kann eine Traumaexposition ohne Stabilisierung. Schaden kann die Aufhebung von Amnesien und dissoziativen Copingstrategien. Schaden kann eine Kreation von »false memories«. Schaden kann eine unreflektierte Anzeige. Nutzen wird eine traumazentrierte Psychotherapie, die diese Schädigungen verhindert.Can trauma focused psychotherapy be harmful in patients with personality disorders? Trauma focused psychotherapy is helpful in patients with traumata in childhood or adolescence and posttraumatic stress disorder. Childhood traumata are of high relevance to the community, the state and the public. The public forced trauma focused psychotherapy early to face its side effects and unwanted results. This therapy will be harmful without a reliable therapeutic relationship that handles regression sufficiently. Trauma exposure can be harmful without a previous stabilization. The creation of false memories will be harmful to patients and relatives. Unprepared legal actions will be harmful. Trauma focused psychotherapy will be helpful, if these side effects are excluded.

Ulrich Rüger

Bücher, Übersetzungen oder Beiträge

PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2020, Jg. 19, Ausgabe 1

PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2009, Jg. 13, Ausgabe 1