PDP - Psychodynamische Psychotherapie, 2008, Jg. 7, Ausgabe 2

Konflikt und Struktur werden als eine Ergänzungsreihe mit fließenden Übergängen gesehen. Entsprechend gibt es Mischbilder von konflikt- und strukturbedingten Störungen. Bei diesen Mischbildern handelt es sich meistens um konfliktbedingte Störungen, die durch eingegrenzte strukturelle Beeinträchtigungen kompliziert sind. In dieser Arbeit soll ein Beitrag zur Behandlungsmethodik des Behandlungspfades dieser Mischbilder dargestellt werden. Am Beispiel einer Patientin mit konfliktbedingten Störungen und zusätzlichen strukturellen Beeinträchtigungen in der Selbststeuerung, der Affektregulation und der Objektwahrnehmung werden 12 Behandlungsschritte aufgezeigt. Kognitionen, Körperreaktionen, Gefühle und Handlungsintentionen werden zusammen mit dem Patienten exploriert und einer Kosten-Nutzen-Analyse bezüglich der Schädigung des Selbst und der Beziehung zu wichtigen Anderen unterzogen. Die Patientin wird unterstützt, Beziehungsverantwortung in dem Sinne zu übernehmen, dass ihre berechtigten Interessen und Bedürfnisse und die der Anderen in der Beziehungsgestaltung berücksichtigt werden. Zusammen mit der Patientin werden funktionale Bewältigungsmechanismen erarbeitet, eingeübt und Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe vereinbart.

The change from conflict to structure-oriented psychotherapy
Conflict and structure are seen as complementary sequences with many overlaps. Correspondingly, there are mixed forms of conflict conditioned and structure conditioned disorders. This paper is intended to make a contribution to the treatment techniques and the treatment path of these mixed forms. A female patient with structural impairments in selfcontrol, affect regulation and object perception is used as an example to illustrate twelve treatment steps. Cognition, physical reactions, feelings and intended actions are explored together with the patient and subjected to a cost-benefit analysis with respect to damage to the self and to the relationship with significant others. The patient is encouraged to take responsibility for the relationship in the sense that her justified interests and needs as well as those of the other person(s) are taken into account in the design of the relationship. Functional coping mechanisms are worked out and practiced with the patient, and measures for recurrence prophylaxis are agreed.

Die Begriffe Afokalität und Fokalität beschreiben Haltungen des Therapeuten, insbesondere jedoch Modi der Konzentration der Aufmerksamkeit des Psychotherapeuten. Beide Haltungen kommen während der therapeutischen Arbeit zur Anwendung. Sie stellen sicher, dass der Therapeut ständig im Modus der Empathie und Ziellosigkeit dem Patienten folgt, dass er gleichzeitig aber auch immer bereit ist, alles Wahrgenommene zu reflektieren und schrittweise unter Verwendung der ihm bekannten Theorien in Verstehenszusammenhänge zu bringen. Auf diese Weise entspringt der Fokus der Haltung der Afokalität. Für den Weg bis zur Formulierung des Fokus wird folgende Schrittabfolge vorgeschlagen: Identifikation des unbewussten Beziehungsmusters (1), Verwendung der Theorie als Werkzeug = metapsychologische Reflektion (2), Verstehen der Ätiologie = psychodynamische Reflektion: Defizit, Konflikt, Trauma (3), Prüfung der Dominanz des Beziehungsmusters (4), Bestimmung der Störung des Selbst auf der Ebene von Struktur und Konflikt (5), Bestimmung der Elemente aus Struktur und Konflikt für den Behandlungsplan (6). Die Formulierung des Fokus beinhaltet die wesentlichen Symptome und das dominante Beziehungsmuster des Patienten, die im Kontext von Struktur, Konflikt und Reifungsniveau des Selbst zu verstehen sind. Auf diese Weise entsteht ein zentraler Beziehungsfokus in Anlehnung an den »zentralen Beziehungskonflikt« bei Luborsky (1984).

The focus in psychodynamic psychotherapy
In Germany psychotherapy is strictly subjected to rules of the national health system. A special commentary (Kommentar der Psychotherapie-Richtlinien) is setting guidelines demanding that psychotherapy has to be handled in a way called conflictcentered treatment (»konflikt-zentriertes Vorgehen«). This special German way of psychotherapeutic treatment needs metapsychological assumptions of what the therapist is thinking about his patient, a focus. The author presents a model of how the therapist can create this metapsychological subtext of such a conflict-centered treatment out of the dialogue and the scene which evolves from the first session both, therapist and patient, are together. He describes two modes of mentalizing work the therapist does while listening to the patient, (1) an emotional mode consisting of empathy for the patient and perception of his own countertransference and (2) a reflective mode which at least aims at creating psychodynamic and metapsychological hypotheses. The outcome of this mental work is what the author calls a central pattern of relationship. It combines different elements such as symptom, psychodynamic hypotheses and reflections on psychic structure and conflict to a complex text which has to serve as a kind of agenda (that is focus) for the therapist while working with the patient.