PSYCHE, 2010, Jg. 64, Ausgabe 9-10

In diesem Beitrag wird von einer noch laufenden vergleichenden Therapiewirksamkeitsstudie, der LAC-Depressionsstudie, berichtet, die in verschiedener Hinsicht ein interessantes und spannungsvolles Experiment ist. In der prospektiven Studie werden erstmals psychoanalytische mit kognitiv-behavioralen Langzeittherapien miteinander verglichen. und es wird der Einfluss von Randomisierung und Präferierung untersucht. Die umfangreiche multizentrische Studie ist eine Kombination einer naturalistischen mit einer experimentellen Untersuchung. Ein breites Spektrum klinischer und extraklinischer Forschungsmethoden wird angewandt, um sowohl einen Beitrag zur Weiterentwicklung der psychoanalytischen Behandlungsmethode für diese Patientengruppe (klinische Forschung) als auch zur Wirksamkeitsforschung von Langzeittherapien (extraklinische Forschung) zu leisten. Dargelegt werden der wissenschaftshistorische und -theoretische Kontext, das Design und der aktuelle Stand der Durchführung. Bisher wurden 300 chronisch depressive Patienten rekrutiert. Je eine verhaltenstherapeutische und eine psychoanalytische Behandlung werden vorgestellt, um Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den Zielsetzungen, der Behandlungstechnik und dem Umgang mit den Patienten zu illustrieren.

Psychoanalytic and cognitive-behavioral long-term therapies for chronic depression: The LAC depression study
The article reports on the ongoing comparative study of therapeutic efficacy for chronic depression (the LAC Depression Study). This prospective study is interesting and exciting for a variety of reasons. It is the first to compare psychoanalytic and cognitive-behavioral long-term therapies and to investigate the influence of randomization and preference. The study is extensive and multi-centric, combining naturalistic and experimental approaches. A broad range of clinical and extra-clinical research methods are used. These are designed to contribute (a) to the further development of psychoanalytic treatment methods for this group of patients (clinical research) and (b) to enhancing research on the efficacy of long-term therapies (extra-clinical research). The article enlarges on the historical and theoretical background of the study, describes its design, and indicates the present status of its implementation. So far, 300 chronic depression patients have been recruited. The article describes two different treatment approaches (one psychoanalytic, the other behavioral) to illustrate commonalities and differences between them in terms of aims, treatment techniques, and dealings with the patients.

Les thérapies psychanalytiques et cognito-comportementalistes de longue durée dans la dépression chronique: L’étude LAC sur la dépression
Cette contribution présente une étude comparative encore en cours sur l’efficacité thérapeutique – l’étude LAC sur la dépression qui pour de multiples raisons constitue un expérience intéressante et captivante. Fait sans précédent, cette étude prospective procède pour la première fois à une mise en comparaison des thérapies psychanalytiques et cognito-comportementalistes de longue durée en examinant l’influence de la randomisation et de la préférence. Cette étude multicentrique de grande envergure associe recherche naturaliste et expérimentale. Un large spectre de méthodes de recherche clinique et extra-clinique est mis en œuvre afin de contribuer aussi bien au développement de la méthode de traitement psychanalytique de ce groupe de patients (recherche clinique) qu’au travail de recherche sur l’efficacité de thérapies de longue durée (recherche extra-clinique). Sont exposés le contexte scientifico- ainsi que theorético-historique, le design ainsi que le stade actuel de l’étude. 300 dépressifs chroniques ont jusqu’à présent été recrutés. Pour illustrer les points communs et les différences dans les objectifs, techniques de traitement et approche des patients, un traitement psychanalytique et un traitement de thérapie comportementaliste sont présentés.

Der Beitrag beschreibt zusammenfassend das Behandlungsmanual der psychoanalytischen Psychotherapie, das ursprünglich für die Behandlung, die in der »Tavistock Adult Depression Study« (TADS) getestet werden sollte, erstellt und später für die Studie über »Langzeittherapie bei chronischen Depressionen« (LAC) übernommen wurde. Das psychoanalytische Verständnis menschlicher Probleme im Allgemeinen und therapeutischer Veränderung ist die Grundlage des Behandlungsverfahrens, das dieses Manual für die in den beiden Studien untersuchten chronisch depressiven Patienten empfiehlt. Infolgedessen ist das Manual für praktizierende Psychoanalytiker akzeptabel; weil es keinen Fokus empfiehlt, bleibt es flexibel, was die Tiefe der Schwierigkeiten des Patienten anlangt, die der Kliniker ansprechen kann. Der Hauptgrund, das Manual zu erstellen, war zwar die Notwendigkeit, die methodischen Anforderungen der Ergebnisforschung zu erfüllen; gleichwohl wird im vorliegenden Beitrag die Ansicht vertreten, dass Manuale dieser Art eine wichtige Gelegenheit zur klinischen Forschung bieten. Die ursprüngliche Konzeptualisierung der Theorie und Praxis bezüglich der chronischen Depression, die für die Abfassung des Manuals notwendig war, kann im Licht der im Studienverlauf gewonnenen Erfahrung modifiziert und weiterentwickelt werden.

The Tavistock Treatment Manual for Psychoanalytic Psychotherapy with particular reference to chronic depression
This paper summarises the treatment manual for psychoanalytic psychotherapy which was first devised for the treatment to be tested in the »Tavistock Adult Depression Study« (TADS), and which subsequently has been adapted for that of the »Langzeittherapie bei chronischen Depressionen« (LAC). The psychoanalytic approaches to human problems in general, and to therapeutic change, are at the centre of the treatment approach this manual recommends for the type of chronically depressed patients being studied in these trials. In this manner, the manual remains acceptable to psychoanalytic clinicians, and by not recommending a focus, it remains flexible as to depth of the patient’s issues which the clinician is free to address. While the main reason for the manual’s development was to fulfil the requirements of outcome trial methodology, it is also suggested that manuals of this kind offer an important opportunity for clinical research. The initial conceptualisation of theory and practice with respect to chronic depression required to write the manual can be modified and developed in the light of the experience gained in the course of the study.

Le manuel Tavistock de la psychothérapie psychanalytique sous prise en considération particuliére de la dépression chronique
La contribution présente le manuel de traitement de la psychothérapie psychanalytique initialement destiné au traitement qui devait être testé dans la »Tavistock Adult Depression Study« (TADS) et qui a été repris plus tard pour l’étude »Langzeittherapie bei chronischen Depressionen« (LAC) – l’étude des thérapies longue durée dans les dépressions chroniques. La compréhension psychanalytique des problémes humains en général et de la modification thérapeutique est la base du schéma de traitement que ce manuel recommande pour les malades dépressifs chroniques examinés dans ces deux études. C’est la raison pour laquelle le manuel est acceptable pour des psychanalystes en exercice. Étant donné qu’il ne recommande aucun focus, il reste flexible concernant la profondeur des difficultés des patients que le clinicien peut aborder. Si l’essentielle raison d’ être de ce manuel a bien été la nécessité de suffir aux exigences méthodiques de la recherche de résultats, la contribution présente est d’ avis que ce type de manuels offre une possibilité d’importance à la recherche clinique. La conceptualisation initiale de la théorie et de la pratique concernant la dépression chronique qui a été nécessaire à l’élaboration de ce manuel peut être modifiée et approfondie à la lumière des connaissances acquises au cours de l’étude.

Die Autorin beschreibt typische Merkmale der Depression von Borderline-Patienten im Unterschied zu depressiven Patienten mit einer höher organisierten Persönlichkeitsstruktur, wie sie sich auch in empirischen Studien darstellen. Anschließend geht sie auf theoretische Ansätze ein, die zur Erklärung dieser klinischen Befunde heute vor allem herangezogen werden: die Objektbeziehungstheorie, die Traumatheorie, die Bindungstheorie und die Theorie der Mentalisierung. Sie beschreibt vor diesem Hintergrund die Angst der Borderline-Patienten vor dem Verlassenwerden durch ein lebensnotwendiges Objekt; den Einfluss traumatischer Kindheitserfahrungen; die Auswirkung von Bindungstraumata und die Bedeutung der Identifizierung mit dem Aggressor als verfolgendem Introjekt. Die Häufigkeit und die Intensität, mit der Borderline-Patienten über Depressionen klagen, wird aus ihrer Sicht dadurch aber noch nicht hinreichend erklärt. Die Depression hat für sie darüber hinaus vor allem die Funktion, den Borderline-Patienten in der Welt der Objekte zu verankern und ihn auf diese Weise vor dem befürchteten Sturz ins Leere, ins Nichts zu bewahren. Sie beschreibt die zugrundeliegenden Ängste dieser Patienten vor völligem Objektverlust und dem inneren Abgrund, der sich in der Phantasie dabei auftut. Das depressive Erleben kann auf verschiedene Weise als Füllsel dieses Abgrunds dienen: durch die innere Konservierung des verlorenen Objekts, durch die Heroisierung des mit dem Objekt verbundenen Leidens, oder – als letztes Refugium – als ein ständiger innerer Begleiter, der nun an der Stelle des verlorenen Objekts steht. Im letzten Teil der Arbeit beschreibt die Autorin, welche Konsequenzen für die psychoanalytische Behandlung sich daraus ergeben.

Depression as object: On structure and meaning of borderline depression
With reference to empirical studies, the author first describes typical features of depression in borderline patients, contrasting them with those displayed by depressive patients with a more highly organized personality structure. Then she discusses the theories most frequently drawn upon today to explain these clinical findings: object relations theory, trauma theory, attachment theory, mentalization theory. Against this background she enlarges on a variety of factors: borderline patients’ fear of losing a vital object, the influence of traumatic experiences in childhood, the effects of attachment traumas, and the significance of identification with the aggressor as a persecutory introject. In her view, however, this does not suffice to explain the frequency and intensity with which borderline patients complain of depression. The main additional function of depression, she contends, is to anchor borderline patients in the world of objects, thus preserving them from being catapulted into the nothingness that they fear so much. She goes on to describe these patients’ underlying fears of total object loss and the inner void associated with that fear in their imagination. Subjective experience of a depressive nature can fill this void in a variety of ways: via inner conservation of the lost object, by heroicizing the suffering associated with the object, and (the last resort) as a constant inner companion substituting for the lost object. In the final section, the author outlines the consequences for psychoanalytic treatment resulting from these insights.

La mélancolie en tant qu’objet. À propos de la structure et du contenu de la dépression borderline
L’auteure décrit les caractéristiques principales de la dépression des patients borderline saisies dans leur différence avec celles de patients dépressifs à la structure de personnalité plus organisée, ainsi que le présentent aussi des études empiriques. Elle examine ensuite les approches théoriques majoritairement retenues aujourd’hui pour expliquer ces constatations cliniques: la théorie de la relation d’objet, la théorie du trauma, la théorie de la liaison et la théorie de la mentalisation. Sur cet arrière-plan, elle nomme l’angoisse d’abandon par un objet de nécessité vitale des patients borderline, l’influence d’expériences infantiles traumatisantes, les conséquences de traumatismes relationnels et la signification de l’identification à l’agresseur en tant qu’introjection de persécution. Cependant, elle estime que ces théories n’expliquent qu’insuffisamment la fréquence et l’intensité avec laquelle les patients borderline se plaignent de dépressions. En effet, pour l’auteure, la dépression a de plus surtout la fonction d’ancrer le patient borderline dans le monde des objets afin de le préserver de la chute redoutée dans le vide et le néant. Elle décrit les angoisses sous-jacentes d’une perte totale d’objet de ces patients et l’abîme intérieur en survenant dans l’imaginaire. De différentes manières, le vécu dépressif peut servir à combler cet abîme: par la conservation interne de l’objet perdu, par l’héroisation de la souffrance liée à l’objet ou bien – dernier refuge – comme compagnon intérieur constant prenant désormais la place de l’objet perdu. Dans la dernière partie de son étude, l’auteure décrit les conséquences en découlant pour le traitement psychanalytique.

Auch in psychoanalytischen Behandlungen werden Psychopharmaka verordnet. Der Beitrag plädiert für einen therapeutischen Realismus, also dafür, nicht die Augen vor dieser Tatsache zu verschließen, sondern sie zu reflektieren. Er setzt sich gar nicht für Psychopharmaka ein, wohl aber für eine psychodynamische Psychopharmakologie oder eine psychopharmakologisch informierte Psychoanalyse. Der erste Teil entwirft einige Modelle, wie das Zusammenwirken von Medikation und Psychotherapie allgemein verstanden werden kann. Die Gabe von Psychopharmaka verändert die Beziehungsdynamik und das Wechselspiel von Übertragung und Gegenübertragung. Sie kann aber auch ein Ermöglichungsgrund für den Beginn oder die Fortführung psychoanalytischer Psychotherapie werden. Der zweite Teil untersucht die Folgen antidepressiver Medikation in der Depressionsbehandlung. Zu diesem Zweck werden erst die depressive Grundthematik und dann die psychodynamischen Einflüsse auf die Bearbeitung dieser Grundthematik vorgestellt. Eine klinische Vignette veranschaulicht die Untersuchung. Abschließend wird erneut betont, dass einseitige Standpunkte nicht hilfreich sind, umso mehr aber ist die reflexive Stärke psychoanalytischer Verfahren gefragt, um die komplexen Einflüsse der Psychopharmaka auf Persönlichkeit und Beziehung in einem strukturellen Zusammenhang zu erfassen.

The relation between psychopharmacology and psychoanalysis – exemplified by treatment for depression
Psychoanalytic treatment also has recourse to psychotropic drugs. The article calls for therapeutic realism, meaning that we should not close our eyes to this fact but reflect on it. It is not a plea for the use of psychotropic drugs. But it does advocate a psychodynamic species of psychopharmacology and a psychopharmacologically informed approach to psychoanalysis. The first section outlines a number of models for the general understanding of the interaction between medication and therapy. Administering psychotropic drugs changes the dynamics of the patient-analyst relationship and the interplay between transference and countertransference. At the same time, however, it can represent a prime motivation for the commencement or continuation of psychoanalytic therapy. Section two discusses the consequences of antidepressant medication in the context of treatment for depression. For this purpose, the author first enlarges on the underlying depressive thematology and then discusses the psychodynamic influences on the way this thematology is worked through. Finally, the author insists once again that one-sided preconceptions are counter-productive. Instead, the reflective strengths of psychoanalytic procedures are required to grasp the complex influences of psychotropic drugs on personality and relationship in a structural context.

Au sujet du rapport entre psychopharmacologie et psychanalye – à l’exemple du traitement de la dépression
Y compris dans les traitements psychanalytiques des psychotropes sont prescrits. L’article plaide pour un réalisme thérapeutique, en d’autres termes préconise de ne pas occulter ce fait, mais de le soumettre à réflexion. L’auteur ne se prononce en rien en faveur des psychotropes mais s’engage pour une psychopharmacologie psychodynamique ou une psychanalyse psychopharmacologiquement bien informée. La première partie esquisse plusieurs modèles permettant de saisir de manière générale l’interaction entre médication et psychothérapie. L’administration de psychotropes modifie la dynamique relationnelle et le va et vient du processus de transfert et contre-transfert. Mais elle peut également signifier une possibilité d’entamer ou de poursuivre une psychothérapie psychanalytique. La seconde partie examine les conséquences d’une médication anti-dépressive dans le traitement de la dépression. À cette fin, l’auteur présente tout d’abord la thématique dépressive fondamentale, puis les influences psychodynamiques sur l’élaboration de cette thématique fondamentale. Une vignette clinique illustre cette étude. Enfin, l’auteur remet en évidence que tout à l’inverse de la puissance de réflexion des méthodes psychanalytiques, les points de vue unilatéraux ne permettent en rien de mesurer les influences complexes des psychotropes sur la personnalité et la relation dans un cadre structuré.

Der Beitrag zeigt, auf welche Weise die Entwicklungsperspektive unser Verständnis der Depression verbessern kann. Er untersucht – erstens – unser Verständnis des Stellenwerts von Kindheitserfahrungen und ihrer Interaktion mit der genetischen Variabilität. Sodann wird erläutert, dass verschiedenartige Formen der Misshandlung und des Missbrauchs verschiedenartige Verbindungsmechanismen zwischen negativen Erfahrungen und Depression nach sich ziehen. Dies stützt unser Verständnis der Heterogenität depressiver Störungen. Die Auffassung, dass es sich bei der Depression sowohl in Bezug auf den Charakter der Erkrankung als auch hinsichtlich ihrer Ursachen um eine komplexe Störung mit je spezifischen Entwicklungspfaden handelt, wird durch die entwicklungspsychologische Forschung überzeugend belegt.

Developmental perspectives on adult depression
This paper identifies how developmental approaches can contribute to our understanding of depression. First, our understanding of the role of childhood experience, and its interaction with genetic variation, is considered. The paper then examines how the consequences of different kinds of maltreatment in the course of development point to contrasting mechanisms linking adversity to depression. This strengthens our understanding of the heterogeneity which is encountered in depression. Developmental research strongly supports the view that depression is a complex disorder both in terms of its character and origins, and that it may be arrived at along multiple pathways.

La dépression à l’âge adulte du point de vue du développement psychologique
Ce texte montre comment la perspective du développement peut améliorer notre compréhension de la dépression. Il examine tout d’abord notre compréhension de l’importance des expériences infantiles et leur interaction avec la variabilité génétique. Ensuite, le texte expose comment les différentes formes d’abus et de mauvais traitements entrainent différents mécanismes de liaison entre expériences négatives et dépression. Ceci conforte notre compréhension de l’ hétérogénéité des troubles dépressifs. La recherche en développement psychologique démontre de manière convaincante que dans la dépression, concernant aussi bien le caractère que les origines de la maladie, il s’agit bien d’un trouble complexe au cheminement individuel et spécifique.

Das Selbst und die Veränderungen des Selbsterlebens stellen zentrale Dimensionen der Depression und der psychoanalytischen Depressionstheorien dar. Das Erleben des Selbst in der schweren Depression lässt sich als Selbstverlusterfahrung charakterisieren. Auf der Grundlage empirischer Befunde zur emotional-kognitiven Interaktion bei depressiv Erkrankten werden neuro-psychodynamische Hypothesen zum Selbst in der Depression entwickelt. Es wird angenommen, dass die empirisch gesicherte erhöhte Ruhezustands-Aktivität in der Depression eine Prädisposition für die Reaktivierung früher Objektverlusterfahrungen darstellt und dass die Ruhe-Stimulus-Interaktion in der Depression infolge der erhöhten Ruhe-Aktivität reduziert ist und mit den – mit negativem Affekt verknüpften – introjektiven Prozessen in der Begegnung des Selbst mit den Objekten korrespondiert. Ferner wird angenommen, dass aufgrund der reduzierten Stimulus-Ruhe-Interaktion eine Störung in der Entwicklung der neuronalen Struktur und Organisation entsteht, die sich in der Prozessierung aktueller Verlusterfahrungen abbildet. Aufgrund der neurobiologischen Befunde wird die Schlussfolgerung gezogen, dass die erhöhte Ruhe-Aktivität zu einer Entkopplung des depressiven Selbst von der erlebten Bedeutung aktueller Objektbeziehungen führt. Dieser subjektiv wahrgenommene und erlebte externe Objektverlust wird durch die Konstitution interner Objekte, i.e. somatisch und kognitiv, und somit einer mentalen Umwelt kompensiert.

The decoupling of the self: empirical findings ond neuropsychodynamic hypotheses
The self and the changes in the subjective experience of the self are central dimensions of depression and psychodynamic accounts. Thereby the experience of loss of the own self dominates in acute depression. Based on empirical findings, we here develop neuropsychodynamic hypotheses about the self in depression. We assume that the empirically well demonstrated elevated resting state activity in depression constitutes a neural predisposition for the subsequent reactivation of former traumatic experience of loss of object-relations; this leads to reduced rest-stimulus interaction and introjection coupled with negative affect and sadness as associated with the lost object. Due to reduced rest-stimulus interaction, the neuronal structure and organization is supposed to develop abnormally in depression thereby impacting and imposing the previous object-loss onto the current encounter with actual objects. We therefore hypothesize that the abnormally elevated resting state activity decouples and dissociates the self from actual object-relations. This loss of subjectively perceived and experienced actual objects is compensated for by the increased constitution of internal objects as either somatic-bodily or cognitive-mental as a sort of mental environment replacing the physical one.

Le décrochage du soi dans la dépression: Observations empiriques et hypothèses neuro-psychodynamiques
Le soi et les altérations de la perception de soi constituent les dimensions centrales de la dépression et des théories psychanalytiques de la dépression. Dans les dépressions majeures, la perception de soi se caractérise par l’expérience de la perte de soi. Des hypothèses neuro-psychodynamiques sur le soi dans la dépression sont développées à partir d’observations empiriques de l’interaction cognito-affective de malades dépressifs. Il est supposé que l’activité de repos accrue dans la dépression – empiriquement vérifiable – signifie une prédisposition à la réactivation d’anciennes expériences de pertes d’objets et que dans la dépression, en raison de l’augmentation de l’activité de repos, l’interaction entre repos et stimulus est réduite et se trouve en correspondance avec les processus introjectifs – liés à un affect négatif – dans la rencontre du soi avec les objets. Il est en outre supposé qu’en raison de l’interaction réduite entre stimulus et repos surgit une perturbation dans le développement de la structure et de l’organisation neuronale s’illustrant dans l’élaboration des expériences actuelles de pertes. Sur la base des constatations neurobiologiques s’ensuit cette conclusion: l’activité de repos accrue conduit à un décrochage du soi dépressif de la signification vécue de relations d’objet actuelles. Cette perte d’objet externe subjectivement vécue et ressentie est compensée par la constitution d’objets internes, somatiques et cognitifss, autrement dit par un environnement mental.