PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2022, Jg. 26, Ausgabe 3

Die Ausgangsfrage des Themenheftes »Freund und Feind in der Therapie von Persönlichkeitsstörungen« wird vor dem Hintergrund von Praxis und Forschung zum Gutachterverfahren in der ambulanten Psychotherapie diskutiert. Die Ausgangsthese, dass eine inkohärente Verwendung des psychodynamischen Strukturbegriffs zu Missverständnissen innerhalb der Begutachtungsprozesse führt, wird anhand verschiedener psychoanalytischer Struktur-Definitionen und mit Verweis auf Praxisbeispiele in der Begutachtung von Therapie-Anträgen begründet. Unterschiede im Umgang mit Persönlichkeitsstörungsdiagnosen zwischen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (TP) und analytischer Psychotherapie (AP) werden mit Blick auf empirische Forschung dargelegt. Es wird eine präzise Unterscheidung zwischen einem dimensionalen und kategorialen Strukturverständnis vorgeschlagen, um Struktur- und Persönlichkeitsdiagnostik zu verbinden.

The topic of this issue – »friends and foes in the therapy of personality disorders« – is discussed against the background of practice and research on the process of outside appraisals of coverage of psychotherapy in the German statutory health insurance system. The initial proposition that an incoherent use of the psychodynamic concept of structure leads to misunderstandings in the appraisals process is explained in light of the wide variety of psychoanalytical definitions of structure and with reference to real-life examples of appraisals of applications for coverage for therapy. Differences in dealing with personality disorder diagnoses between psychodynamic psychotherapy and psychoanalytical psychotherapy are presented in the context of empirical research. A more precise distinction between a dimensional and a categorical conceptualization of structure is proposed as a means to combine structural and personality diagnostics. This could contribute to a more coherent application of concepts and theories.

Die Begutachtungen stationärer Behandlungen von Persönlichkeitsstörungen sind für Kliniker ebenso wie für Kostenträger von großer Bedeutung. Ihre Praxis hat sich gewandelt, auch in der Folge sich weiterentwickelnder diagnostischer und therapeutischer Konzepte. Damit sich beide Seiten in diesem Spannungsfeld konstruktiv aufeinander beziehen können, ist es sinnvoll, einige Dinge zu beachten.

The appraisals of inpatient treatment for personality disorders is of great importance to clinicians and cost units alike. The practice of appraisals has changed, also as a result of advances in diagnostic and therapeutic concepts. In order for both sides to relate constructively to each other in this ›field of potential conflicts‹, it is useful to bear a few factors in mind.

Allgemeine psychiatrische Krankenhäuser (Allgemeinpsychiatrien) umfassen in der Regel Sektorversorgung und stationäre geschlossene Abteilungen für Menschen, die aufgrund ihrer psychischen Erkrankung akut selbst- und/oder fremdgefährdend sind. Vor diesem Hintergrund sind allgemeinpsychiatrische Kliniken häufig die erste Anlaufstelle für Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS), wenn sie dringend Hilfe benötigen. Problematisch dabei ist, dass die Behandlung der BPS-Symptome einschließlich Suizidalität primär psychotherapeutischer Natur ist und im Rahmen eines (teil-)stationären Settings spezialisierte, multiprofessionelle Behandlungsteams erfordert, die mit den evidenzbasierten Therapiemethoden für diese Störung (DBT, MBT, Schematherapie, TFP) vertraut sind und gemeinsam trainiert und regelmäßig supervidiert werden. Allerdings sind diese spezialisierten Angebote in Allgemeinpsychiatrien selten zu finden, mit vorprogrammierter Frustration und Hilflosigkeit bei Patienten und Behandlern. Der vorliegende Artikel diskutiert mögliche Auswege aus diesem Dilemma.

General psychiatric hospitals usually include sector care and inpatient high-security wards for people who are acutely dangerous to themselves and/or others due to their mental illness. Against this background, general psychiatric hospitals are often the primary point of contact for people with borderline personality disorder (BPD) when they urgently need help. The problem here is that the treatment of the symptoms of BPD, including suicidal tendencies, is primarily of a psychotherapeutic nature and requires, within the framework of a (partly) inpatient setting, specialized, multi-professional treatment teams who are familiar with the evidence-based therapy methods for this disorder (DBT, MBT, schema therapy, TFP), are trained together and regularly supervised. However, these specialized services are rarely found in general psychiatric hospitals, with pre-programmed frustration and helplessness among patients and those treating them. The present article discusses possible ways out of this dilemma.

Pharmakotherapie hat neben den Effekten von Substanzen auch Wirkungen aufgrund von psychodynamischen Prozessen – insbesondere von Übertragung und Gegenübertragung. Die daraus resultierenden Folgen werden erörtert. Kurz dargestellt werden abschließend die sehr konkreten Empfehlungen der neuen S3-Leitlinie »Borderline-Persönlichkeitsstörungen«.

Pharmacotherapy shows effects not only due to the substance itself but also due to psychodynamic processes, especially due to transference and countertransference. The consequences of this are discussed here. In conclusion, the very precise recommendations of the new S3 guidelines on Borderline Personality Disorder are briefly outlined.

Nach übereinstimmender Meinung ist Freundschaft von Gegenseitigkeit, Freiwilligkeit und positiver Emotionalität wie Sympathie, Wohlwollen und Vertrauen gekennzeichnet. Daher erscheint das Thema »Die Freunde der Patienten« im Kontext von Persönlichkeitsstörungen (PS) geradezu kontraintuitiv und als Widerspruch in sich, denn Patienten mit PS haben per definitionem Schwierigkeiten mit zwischenmenschlichen Beziehungen. Gleichwohl wird in diesem Beitrag der Versuch unternommen, mögliche Freunde von Patienten mit PS auszumachen und deren Beziehungskonstellation näher zu beleuchten. Bezieht man sich auf die an motivationalen Faktoren ausgerichtete Freundschaftsklassifikation von Aristoteles lässt sich schlussfolgern, dass Freundschaften aus Motiven des Nutzens oder der Lust bei Patienten mit PS häufig anzutreffen sind, dass aber die vollkommene, also die Freundschaft um des Freundes willen, eine Ausnahme bleibt.

There is general agreement that friendship is characterized by reciprocity, voluntariness, and positive emotionality such as sympathy, goodwill, and trust. Therefore, the issue of »patients’ friends« in the context of personality disorders (PD) seems almost counterintuitive and a contradiction in terms, because patients with PD by definition have difficulties with interpersonal relationships. Nevertheless, this paper attempts to identify possible friends of patients with PD and to shed more light on the constellation of the relationship. On the basis of Aristotle’s friendship classification based on motivational factors, it can be concluded that friendships based on motives of utility or pleasure are common among patients with PS, but that perfect friendship, i.e., friendship for the sake of friendship, remains an exception.

In den Therapien von Patient:innen mit Persönlichkeitsstörungen kommt es immer wieder zu Übertragungskonstellationen, in denen die Therapeut:innen als »Feinde« erlebt werden. Es sind vor allem Situationen, in denen sich die Patient:innen hilflos, von den Behandelnden abhängig und gekränkt fühlen. Auch die Therapeut:innen können die Patient:innen als »Feinde« erleben, wenn sie eine prinzipiell negative Einstellung ihnen gegenüber haben, in ihnen durch den engen emotionalen Austausch alte Ängste reaktiviert werden und sie sich gekränkt fühlen, weil die Patient:innen nicht die erwarteten Erfolge zeigen. Um mit solchen Situationen konstruktiv umzugehen, bedarf es einer intensiven Reflexion der Gegenübertragung sowie Super- und Intervisionsangeboten.

In therapies with patients with personality disorders, we often find transference constellations where therapists are perceived to be enemies. This happens mostly when the patients feel helpless, dependent, and narcissistically injured by the therapists. Also, therapists can experience patients as enemies, when they generally do not like this type of patient, or when the patient reactivates old anxieties in them, and feel upset because the patients do not show the progress they expect. To handle these situations, it is important that the therapists intensively reflect countertransference and receive due supervision and intervision.

Helfen ist befriedigend und anstrengend; die Arbeit mit Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ist spannend und zugleich zehrend. Da braucht es gute Helfer und Freunde für den Therapeuten, damit er seine Stabilität, Gesundheit und Schaffensfreude erhalten kann. »Freunde« sind gute Begleiter im Berufs-, Familien- und Freundeskreis, aber auch Faktoren, die das Wohlbefinden des Therapeuten stützen: Selbstfürsorge, ein expansiver Modus neben dem beruflichen rezeptiven Modus, Kontrapunkte im Leben, die einen Flow ermöglichen. Und schließlich: die guten inneren Objekte, speziell ein gutes inneres supervisorisches Objekt, das hält und herausfordert, unterstützt durch die äußeren guten Objekte in Intervisions- und Supervisions-Kontexten.

Helping is satisfying and exhausting; working with patients with personality disorders is exciting and at the same time fatiguing. This is where good helpers and friends are needed for the therapist to maintain stability, health, and creative joy. »Friends« are good companions in the professional, family and friend circle, but also factors who support the therapist’s well-being: Self-care, an expansive mode alongside the professional receptive mode, counterpoints in life that enable flow. And finally: the good inner objects, specifically a good inner supervising object who supports and challenges, supported by the outer good objects in intervision and supervision contexts.

Die vorliegende Arbeit untersucht, ausgehend von persönlichen und berichteten Erfahrungen, die Frage nach Feindseligkeit unter Psychotherapeut:innen. Sie unternimmt den Versuch einer Sortierung hinsichtlich möglicher Hintergründe und motivationaler Aspekte.

Based on personal and reported experiences, this paper examines the question of hostility among psychotherapists. An attempt is made to present possible backgrounds and motivational aspects.