Ärztliche Psychotherapie, 2023, Jg. 18, Ausgabe 4

In der Systemischen Therapie werden Diagnosen primär als historisch gewachsene soziale Konstruktionen betrachtet. Für systemische Diagnostiker:innen bestimmt sich, wie etwas diagnostisch beschrieben wird eher von den jeweiligen Auswirkungen als von den Ursachen her (bspw.: Hat die Diagnose eher entlastende oder eher zusätzlich belastende Wirkung? Wie verhält sich das für den Betroffenen, wie für das zugehörige soziale System?). Die möglichst objektive Abbildung des Ist-Zustandes, wie sie die klassifikatorische Diagnostik nach dem medizinischen Modell vorsieht, tritt eher in den Hintergrund. Im Beitrag wird ein Überblick über die Spezifika systemischer Diagnostik gegeben. Dabei werden die grundlegendsten systemtheoretischen Annahmen, Kontextualisierung als Grundprinzip und das Vorgehen in der Praxis vorgestellt.

In systemic therapy, diagnoses are primarily seen as historically developed social constructions. For systemic diagnosticians, how something is described diagnostically is determined more by the respective effects than by the causes (e.g., Does the diagnosis have a relieving or an additional burdening effect? How does it affect the person concerned, how does it affect the associated social system?). The most objective possible depiction of the actual state, as envisaged by the classificatory diagnosis according to the medical model, tends to take a back seat. This article gives an overview of the specifics of systemic diagnostics. The most fundamental systemic theoretical assumptions, contextualisation as a basic principle and the procedure in practice are presented.

Patient:innen und/oder Klient:innen mit psychosomatischen Krankheitsbildern profitieren von einer Musterunterbrechung in der bisherigen, meist defizitorientierten Betrachtung ihrer Symptome. Der vorliegende Artikel beschreibt anhand von drei Fallbeispielen aus dem klinischen und Coaching-Feld, wie durch verschiedene Interventionen auf der Basis einer systemischen Haltung eine Einladung zum Perspektivwechsel erfolgt. Kinder/Jugendliche wie auch Erwachsene werden innerhalb ihres jeweiligen Kontextes in die Lage versetzt, über andere als die bisherigen »krankmachenden« Lösungen nachzudenken. Das gelingt sowohl in (kinder- und jugend)psychiatrischen, in psychotherapeutischen wie auch in psychosomatischen Einzel-, Familien- oder Gruppensettings. Zu den Interventionen gehören z. B. verstörende Fragen, Externalisierung, »Um Erlaubnis bitten« und das Angebot möglicher neuer Hypothesen.

Patients and/or clients with psychosomatic disorders benefit from a disruption in the pattern of the present, mostly deficit-oriented view of their symptoms. The present article describes via three case studies from the clinical and coaching fields how different interventions in accordance with a systemic attitude create an invitation to change perspective. Children/adolescents as well as adults are enabled, within their respective context, to reflect on solutions other than the previous »harmful« ones. This works not only in (child and adolescent) psychiatric, psychotherapy or psychosomatic settings for individuals, families or groups. The interventions include, for example, disturbing questions, externalization, »asking for permission«, and the offer of possible new hypotheses.

Bei der Einleitung einer psychotherapeutischen Behandlung ist eine Fallkonzeption zu erstellen. Sie umfasst im Falle der Systemischen Therapie folgende Elemente: eine Systemanalyse, eine gemeinsame Problemdefinition und einen Behandlungsplan, die gemeinsam mit den Patient:innen erstellt werden. Bei dem systemischen Erklärungsmodell sind insbesondere die Balance von Belastungen und Ressourcen, störungsrelevante interpersonelle und intrapsychische Interaktions- und Kommunikationsmuster, Beziehungsstrukturen, Bedeutungsgebungen, problemfördernde Muster und Lösungsversuche zu berücksichtigen. Sie werden zu einer gemeinsam entwickelten Problemdefinition zusammengefasst, die Grundlage der weiteren Therapie ist. In diesem Artikel wird beschrieben, welche Faktoren bei der Systemanalyse und der gemeinsamen Problemdefinition zu beachten sind.

When initiating psychotherapy treatment, a case formulation needs to be developed for every specific patient. With regard to systemic therapy, this includes a systems analysis, a shared problem definition and a treatment plan, drawn up together with the patient. In the systemic explanatory model, the balance of stress and resources, interaction and communication patterns relevant to the disorder, relationship structures, intrapsychic patterns, the attribution of meanings, counterproductive attempted solutions must be taken into account. These factors are summarized in a case formulation, which is developed in collaboration with the patient; it provides the basis for further therapy. This article describes the factors to be taken into account in the systems analysis and the shared problem definition.

Familienmedizin ist integraler Teil der Allgemeinmedizin. Grundlage ist das bio-psycho-soziale Modell von Gesundheit und Krankheit. Durch die Etablierung einer systemischen (Familien)therapie in Deutschland im Versorgungssystem der Sekundärversorgung stellt sich die Frage, wie eine Primärversorgung von morgen davon profitieren kann. Entwicklungen in der Primärversorgung latein- und angloamerikanischer Länder zeigen im Sinne einer systemischen Familienmedizin, wie der Gedanke des Family Approach durch eine systemische Perspektive gewinnen kann und in Aus- und Weiterbildung dazu spezifische Kompetenzen vermittelt werden können. In dem Beitrag wird diskutiert, wie Nahtstellen zwischen Familienmedizin und systemischer Familientherapie aussehen können, wie eine Primärversorgung von morgen systemisch familienmedizinisch zu stärken ist und welche Orte und Kompetenzen dafür notwendig sind mit dem Ziel stärkerer systemischer Teamorientierung und Kooperationen.

Family medicine is an integral part of general practice. It is based on the bio-psycho-social model of health and illness. The establishment of systemic (family) therapy in Germany in the secondary care system leads to the question of how future primary care can benefit from it. Developments in primary health care in Latin American and Anglo-American countries show, in the sense of systemic family medicine, how the idea of a family approach can gain from a systemic perspective, and how specific skills can be taught during training and in advanced training sessions. The article discusses possible shapes for interfaces between family medicine and systemic family therapy in order to strengthen the primary health care of tomorrow in line with systemic family medicine, and which places and expertise are necessary to achieve stronger systemic team focus and cooperation.

Die Arbeit in einer Arztpraxis ist komplex und oft belastend. Viele Arztpraxen funktionieren gut, obwohl die Bedingungen schwierig sind. Es gibt wenig Staunen und Dankbarkeit dafür. Jede Praxis hat die Informationen darüber, wo und wie sie sich anpassen muss. Diese werden oft nicht positiv, sondern negativ gewertet. Arztpraxen stehen unter hohem Funktions- und Leistungsdruck. Sie müssen sich mit dynamischen Umwelten und Restriktionen auseinandersetzen. Stete Aufmerksamkeit, permanentes Lernen sind gefragt. Dafür braucht es zieldienliche Feedbackprozesse, auch darüber, wie Mitarbeiter:innen und Ärzt:innen mit ihrer Belastung umgehen. Für das Funktionieren der Praxis und Behandlungen auf hohem Niveau müssen Ärzt:innen nicht nur die fachliche Arbeit, sondern andere unterschiedlichste systemrelevante Aspekte managen. Das darf nicht zur Last sein, sondern muss ein Kernprozess werden. Mit den etablierten Steuerungselementen gelingt es nicht immer. Hier können systemisches Coaching und systemische Teamentwicklung helfen. Probleme können mit externer Hilfe und einfachen Schritten bearbeitet werden. Nützliche Veränderungen entstehen. Lebens- und Arbeitszufriedenheit kehren zurück.

Working in a general medical practice is often complex and exhausting. Many medical practices work well although working conditions are difficult, albeit without anyone expressing astonishment or gratitude. Each practice has information about where and how it needs to adapt. However, this information is often seen negatively, not positively. Medical practices are under great pressure to function and perform. They have to deal with dynamic surroundings and restrictions. Permanent attention and learning are necessary. Expedient feedback loops are needed here, also about how employees and doctors deal with the burden of work. Doctors have to manage their work as well as different systemically relevant aspects in order to make a medical practice function and deliver high-quality treatment. This should not be a burden but has to become a core process. It is not always successful with the established management tools. Systemic coaching and team development can help here. Problems can be worked on with external help and with easy steps. The result can be beneficial changes, reinjecting satisfaction with life and work.

Systemisch Denken heißt Empathie und Gemeinsamkeit fördern, Wechselwirkungen wahrzunehmen und Beziehungen als Treibhaus für gute Gesundheit und persönliches Wachstum zu sehen – kurzum die Kraft der Gemeinschaft zu nutzen. Die Hausärzt:innenpraxen sind die wesentliche ambulante Anlauf- und Koordinationsstelle für kranke Menschen. Da Körper und Psyche eine Einheit bilden, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizin und Psychotherapie absolut notwendig und sinnstiftend. Die Patient:innen gemeinsam zu neuen Einsichten, Veränderungen und Heilungsimpulsen zu führen, ist erfolgversprechend. Das ressourcen- und lösungsorientierte Vorgehen in der Systemischen Therapie und die Einbeziehung der sozialen Systeme der Patient:innen in die Behandlung erweist sich dabei als äußerst hilfreich.

A systemic approach means nurturing empathy and common ground, acknowledging interdependencies and relationships as a catalyst for good health and personal growth, in short to lock into the power of community. General medical practitioners are the key point of outpatient contact for people with illnesses. Since body and mind are a single entity, close collaboration between general medicine and psychotherapy are crucial and meaningful. Together introducing patients to new perspectives, change and healing stimuli promises success. Systemic therapy’s resource and solutions-oriented approach and the inclusion of the patients’ social support systems in treatment is very impactful in this context.

Die Paar- und Familientherapie hat sich in den vergangenen 30 Jahren vom Behandlungssetting zu einer grundständigen, eigenen Form der Psychotherapie entwickelt, die Systemische Therapie genannt wird. Nach Vorlegen entsprechender Wirknachweise ist die Systemische Therapie das vierte, von den Krankenkassen vergütete Behandlungsverfahren, neben Verhaltenstherapie und psychoanalytischer und tiefenpsychologischer Therapie. Am Beispiel des Freiburger Familientherapeutischen Arbeitskreises FFAK wird diese Entwicklung seit Beginn der 90er Jahre nachgezeichnet. Nach zunächst losem kollegialen Austausch Südbadischer Paar- und Familientherapeuten wurde begonnen, an der Freiburger Psychosomatischen Uniklinik für Ärzt:innen, Psycholog:innen und Sozialarbeiter:innen strukturierte Kurse anzubieten. Diese wurden in bestehende Weiterbildungsgänge integriert: Zusatzbezeichnung Psychotherapie, Psychosomatische Grundversorgung, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychiatrie und Psychotherapie, Allgemeinmedizin, Gynäkologie. Neben den ursprünglichen Grundkursen wurden Aufbaukurse geschaffen sowie Vertiefungsangebote für Paartherapie, Kinder- und Jugendtherapie und Frauenheilkunde.

Couples and family therapy has developed over the last 30 years from a treatment setting into an evidence based independent psychotherapeutic approach: systemic therapy. In Germany, this development was mainly initiated and realized by Helm Stierlin at the University of Heidelberg. The author was a senior member of said team and was appointed Chairman of the Psychosomatic Department of the University of Freiburg in 1989. Since the beginning, the conceptual, scientific, and educational development of systemic therapy has been a key focus of work there. Milestones included the foundation of a systemic training center, the integration of systemic therapy into numerous global mental health capacity-building programs throughout Asia, and finally the establishment of an endowed chair/professorship at Freiburg University. This chair became the focal point for one of the first German programs for legal certification of psychologists in systemic therapy. Systemic thinking and acting has over the past 30 years thus also become an essential, basic element in numerous training courses for MDs, psychologists, social workers and other care professions.

Schon seit dem Beginn ihrer Etablierung Anfang der 1970er Jahre haben sich Ärzt:innen regelhaft in Systemischer Therapie qualifiziert und, vor allem in Kliniken, systemisch gearbeitet. Gelernt haben sie Theorie und Praxis in multiprofessionellen Ausbildungsgruppen an entsprechenden Instituten, die sich im Verlauf in der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie (DGSF) und Systemischen Gesellschaft (SG) organisiert haben. Im Zuge der Etablierung als viertes Richtlinienverfahren und dem damit verbundenen Eingang in die ärztliche Weiterbildungsordnung sind spezifische Angebote für Mediziner:innen entstanden. Der Beitrag gibt einen Überblick über (1) die Rahmenbedingungen der Qualifizierung von Ärzt:innen in Systemischer Therapie und (2) die derzeit etablierten Kursangebote im Bundesgebiet.

Since it was first established in the early 1970s, doctors have undergone structured trainings in systemic therapy and have worked systemically, especially in hospitals. They have learned theory and practice in multi-professional training groups at the corresponding institutes, which over time gave themselves an organization structure as the German Association for Systemic Therapy, Counseling and Family Therapy (DGSF). In the course of establishing systemic therapy as the fourth guideline procedure and its concomitant inclusion in the medical further training regulations, specific training opportunities for doctors arose. The article gives an overview of (1) the framework conditions for the qualification of physicians in systemic therapy and (2) the currently established courses in Germany.

Seit 2001 hat im brasilianischen Gesundheitssystem und Medizinstudium die Bedeutung der Familiengesundheit Eingang gefunden und eine entsprechende multiprofessionelle Weiterbildung in Familiengesundheit wurde etabliert. Im Unterschied zur deutschen Entwicklung ist die Berufsentwicklung interprofessionell angelegt durch eine Weiterbildung für Ärzt:innen, Psycholog:innen, Physiotherapeut:innen, Sozialarbeiter:innen u. a. Gesundheitsberufe. Arbeiten in multidisziplinären Teams, das Einsetzen aufsuchender Dienste bei einer ausgesprochenen Gemeindeorientiertheit zeichnen das Programm der Familiengesundheit aus und prägen die Professionsentwicklung. Im Rahmen zweier Forschungssemester 2011 und 2023 konnte der Autor die akademische und professionelle Entwicklung in der Allgemein- und Familienmedizin in verschiedenen Regionen kennenlernen und begleiten. Im Unterschied zu Deutschland ist die kollektive, bevölkerungsmedizinische Perspektive und der systemisch familienmedizinische Zugang in Brasilien in der Primärversorgung fest verankert.

Since 2001, the importance of family health has been incorporated into the Brazilian health system and medical curriculum, and a corresponding further education program in family health established. Unlike developments in Germany, the professional advancement is interprofessional on the basis of multi-professional further education for physicians, psychologists, physiotherapists, social workers, and other health professionals. Working in multidisciplinary teams, the family health program is characterized by the use of outreach services with a pronounced community orientation and this shapes professional development in this area. During two research semesters in 2011 and 2023 respectively, the author was able to familiarize himself with and accompany the academic and professional development in general practice and family medicine in different regions. In contrast to Germany, the community and public-health based perspective and the systemic family medicine approach are fully integrated into primary healthcare in Brazil.

Loben ist essenziell in der psychotherapeutischen Arbeit, um positive Entwicklungen zu stärken und um Kränkungen entgegenzuwirken. Loben sollte mit Bedacht eingesetzt werden, um essenzielle Konflikte und Emotionen nicht zu verdecken und Abwehrmechanismen und Übertragungsgeschehen nicht zu verstärken.

Praise is essential in psychotherapy work in order to strengthen positive developments and counteract patients feeling slighted. Praise should be used with caution in order not to mask essential conflicts and emotions, and not to reinforce defense mechanisms and transference processes.