PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2005, Jg. 9, Ausgabe 3

Die Arbeit beschreibt die zentralen Merkmale der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung in ihren Selbst- und Objektbeziehungen. Sie geht auf die besonderen Schwierigkeiten ein, die diese Patienten in der Behandlung aufweisen, indem sie fünf charakteristische Tendenzen (z.B. pervasive Arroganz, Verdrängung von Abhängigkeitswünschen, antisoziale Tendenzen) beschreibt und sie im Kontext mit übergreifenden Persönlichkeitsmerkmalen der besonderen Form, zum Beispiel von Suizidalität, des Neids in der Übertragung und spezifischer Formen des sekundären Krankheitsgewinns bei narzisstischen Störungen diskutiert. Die Notwendigkeit der frühen Diagnostik von Art und Ausmaß antisozialer Tendenzen wird im Zusammenhang mit der Wahl des therapeutischen Verfahrens und der Prognose des Behandlungserfolges herausgehoben.

The almost untreatable narcissistic patient
The paper describes the central features of the narcissistic personality disorder in self- ,object- and super-ego relationships. It centres on the main barriers which are met in treatment such as pervasive arrogance, repression and denial of dependency, and antisocial tendencies. These elements are seen in the context of the dominant problems of different forms of self-destruction and the pervasive problem of envy in the transference. The necessity of early diagnostics is very important especially of antisocial tendencies in relation to the choice of treatment modalities and their success.

Seit Längerem ist bekannt, in welchem Ausmaß das Geschlecht in seinen verschiedenen Aspekten die therapeutische Arbeit in der Dyade von Patient und Analytiker prägt. Seit den Gründerzeiten der Psychoanalyse haben diese Beobachtungen zum Beispiel das Verständnis hysterischer Patientinnen beeinflusst. Trotz ihres konzeptuellen Gewichts werden diese Einflussfaktoren in der klinischen Arbeit immer noch vernachlässigt. Die Darstellung einer Episode aus der Analyse eines narzisstischen männlichen Patienten in der Behandlung bei einer Analytikerin macht die Dynamik deutlich, die sich spezifisch im Sinne der narzisstischen Pathologie entfaltet und sich mit typischen Reaktionen der Analytikerin auf die besondere Form der erotischen Übertragung verbindet. Es wird gezeigt, wie das verstehende und vor allem konfrontierend deutende Miteinbeziehen der Gegenübertragung eine befreiende Wirkung auf eine festgefahrene Behandlungssituation haben kann.

Romantic love as resistance
The influence of gender in its different aspects has been considered an important factor in psychoanalytic psychotherapy since the beginning of psychoanalysis, when pertinent observations of hysterical phenomena influenced the understanding of these patients. Despite the recognizance of the importance of relevant gender concepts there still exists a remarkable neglect concerning its clinical application. An episode from an analysis of a male patient with a narcissistic personality disorder treated by a female analyst shows a special aspect of his pathology, which unfolded in the context of erotic transference-countertransference reactions. The impasse of working through could finally be solved by an intensified use of confrontation for a better understanding of certain elements of the therapeutic dyad.

Anhand einer Einzelfallkasuistik wird herausgearbeitet, dass in der therapeutischen Dyade unverarbeitete traumatische bindungsrelevante Ereignisse im Lebenszyklus, die eine paradoxe Unerreichbarkeit von Bindungspersonen implizieren, zu behandlungstechnischen Problemen führen können. Es wird rückblickend angenommen, dass die dargestellte ängstlich-depressive Patientin das therapeutische Angebot nicht im Sinne einer organisierten Strategie »nutzen« konnte, um sich über ärgerliches Anklammern oder Vermeiden die Nähe zu ihrem Therapeuten zu sichern. Die heutige sprachliche Bindungsdesorganisation der Patientin wird anhand von Transkriptbeispielen aus dem Adult Attachment Interview exemplarifiziert. Aus bindungstheoretischer Sicht wird in dieser therapeutischen Dyade die projektive Identifizierung als eine »frightening-frightened Kollusion« interpretiert. Der Therapeut ist nicht die Bindungsperson, das kann biologisch gesehen nur die primäre Bindungsperson sein, aber er oder sie aktiviert vermutlich in der Übertragung dieses unheilvolle Muster. Wird der Therapeut durch verängstigte Signale des Patienten selbst geängstigt, wiederholt sich die damals erlebte emotionale Unerreichbarkeit trotz physischer Anwesenheit – ein Paradoxon, das Hilflosigkeit und Stagnation auslöst.

Inaccessible attachment – a paradox?
A case study shows that unresolved traumatic attachment related experiences in life cycle, implying a paradoxical inaccessibility of attachment figures in the past, can lead to technical problems in treatment. Looking back we can say that the anxious-depressed patient couldn't use the present therapeutic accessibility in order to protect closeness via organized attachment strategies like angrily clinging or avoiding behaviour. The current patient's mental disorganization of speech is described with sections of the Adult Attachment Interview protocol. From an attachment perspective in this therapeutic dyad projective identification may be interpreted as a frightening-frightened collusion. The therapist is not the attachment figure, this is biologically seen only the primary caregiver, but he or she may activate the disastrous pattern in the therapeutic relationship. Is the therapist frightened by the signals of the frightening patient, the past felt emotional inaccessibility will be repeated though the therapist is physically present, a paradox causing helplessness and stagnation.

Patienten mit Somatisierungsstörungen und psychosomatischen Erkrankungen können sowohl vor Beginn einer Psychotherapie als auch im weiteren Verlauf spezifische Probleme bereiten. Gerade die Abwehr unerträglicher Gefühle mit Hilfe der Fixierung der bewussten Wahrnehmung auf primär körperliche Symptome beziehungsweise die verminderte oder fehlende Fähigkeit, Gefühle bewusst wahrzunehmen und zu verbalisieren (Alexithymie), führt immer wieder zur Infragestellung einer beginnenden oder laufenden Psychotherapie. Im nachfolgenden Beitrag werden zwei Kasuistiken von psychotherapeutisch nicht oder nur schwer erreichbaren Patienten mit primär körperlicher Symptomatik vorgestellt und diskutiert.

Unreachable or hardly reachable – some typical difficulties in the treatment of patients with severe somatoform disorders and psychosomatic diseases in the narrower sense
Treating patients with somatoform disorders often creates specific problems during the course of psychodynamic psychotherapy. Especially there is quite often a specific disturbance in psychic functioning characterized by a communicative style in which symbolic thinking and empathy is reduced and inner feelings and wishes are not revealed (alexithymia), and/or patient's conscious awareness is very much focused on bodily symptoms. This paper discusses the handling of some of these problems during the initial diagnostic phase (patient 1) and during a combined in- and outpatient psychotherapy (patient 2).