PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2006, Jg. 10, Ausgabe 4

Die Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie bekommt im ambulanten und stationären Bereich eine zunehmende Bedeutung, nicht zuletzt, weil auch wegen des Kostendrucks im Gesundheitssystem immer kürzere Behandlungszeiten gefordert werden und die Effekte kombinierter und multimodaler Therapieansätze genutzt werden müssen. ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, Psychiater und andere an der Versorgung psychisch Kranker beteiligte Fachärzte sollen in diesem Beitrag auf die Möglichkeiten, Schwierigkeiten und die interpersonellen Konflikte und Lösungsmöglichkeiten einer Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie hingewiesen werden.

The combination of psychotherapy and pharmacotherapy
The combination of psychotherapy and pharmacotherapy is of growing importance in outpatient and inpatient treatment of mental disorders also to shorten the length of treatment by making use of combined therapies. Medical and psychological psychotherapists, psychiatrists and other physicians who are responsible for medical care of mental illness will be informed by this article about the possibilities, problems and interpersonal conflicts associated with a combination of psychotherapeutic and pharmacological treatment.

Hohe Prävalenzzahlen, Risiken für Rezidive und Chronifizierung, bedeutsame psychiatrische und somatische Komorbidität und Mortalität sowie enorme sozioökonomische Kosten bei depressiven Störungen begründen die Herausforderung für jedes Gesundheitssystem. Psychotherapeutische und medikamentöse Interventionen sind grundlegend in der Behandlung. In einer Übersicht werden die Möglichkeiten und Grenzen sowohl der psychopharmakologischen als auch der psychotherapeutischen Ansätze dargestellt. Der Stellenwert einer Kombinationsbehandlung wird in einer differenzierten klinischen Perspektive auf der Basis vorliegender empirischer Studien diskutiert. Konsequenzen für die Praxis werden dargestellt.

Pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of depressive disorders
High rates of prevalence, increased risks of a recurrent and chronic course of illness, a significant psychiatric and somatic comorbidity and overall increased mortality as well as pronounced socioeconomic costs associated with depressive disorders lead to a major challenge of all health care systems. Psychotherapeutic and pharmacological interventions are the principal tools in the treatment of depression. Possibilities and limitations of both the pharmacological and psychotherapeutic approaches are described. There is a discussion of the role of combination therapies guided by empirical results from controlled clinical trials. Consequences for the practical care of depressive patients are to be drawn.

Angststörungen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung. Die moderne Diagnostik unterscheidet verschiedene Untergruppen. Ursache und Entstehung sind multifaktoriell bedingt. Angststörungen neigen häufig zu einem chronischen Krankheitsverlauf und gehen mit einer bedeutsamen psychosozialen Behinderung einher. Es existieren differenzierte störungsbezogene Ansätze von Pharmako- und Psychotherapie mit hohem Evidenzgrad. Häufig ist auch eine Kombinationsbehandlung notwendig. Therapeutische Erfahrungen bei der ängstlichvermeidenden Persönlichkeitsstörung zeichnen sich erst allmählich ab.

Combining psychotherapy and pharmacotherapy in anxiety disorders and anxious personality disorder
Anxiety disorders are among the most frequent psychiatric disorders in the general population. Diagnostic systems of modern psychiatry underline different subgroups. There must be considered many neurobiological and psychosocial factors within a complex model of etiopathogenesis. The course of illness may be characterised by a high risk of chronicity and pronounced psychiatric comorbidity. There exist several, empirically well established pharmacological and psychotherapeutic approaches in the treatment of anxiety disorders. Combination strategies are considered very often. Options in the treatment of anxious-avoidant personality disorder still await empirical validation.

Serotonerge Pharmakotherapie und verhaltenstherapeutische Verfahren bilden die zwei Säulen in der Behandlung der Zwangsstörung. Die Wirksamkeit sowohl des trizyklischen Antidepressivums Clomipramin als auch der für diese Indikation zugelassenen Serotonin- Wiederaufnahmehemmer wurde in kontrollierten Studien belegt. Auch für die Psychotherapie konnten sowohl Kurz- als auch Langzeiteffekte von »Exposition und Responseprävention« in wissenschaftlichen Studien gezeigt werden. Die Responder-Raten beider Verfahren liegen jeweils bei 50 bis 70 %, eine Vollremission kann in der Regel nicht erreicht werden. Um das individuelle therapeutische Ansprechen und die Symptomreduktion zu optimieren, wurde die Kombination beider Therapiestrategien vorgeschlagen. In kontrollierten Studien konnte die überlegenheit einer kombinierten Pharmako- und Psychotherapie der Zwangsstörung nicht eindeutig belegt werden. Dennoch dürfte eine Kombination aus serotonerger Medikation und Verhaltenstherapie bei der Mehrzahl der Patienten die »Therapie der Wahl« darstellen und sollte insbesondere bei unzureichendem Ansprechen auf eine alleinige Pharmako- oder Psychotherapie erwogen werden.

Pharmacotherapy and psychotherapy in the management of obsessive-compulsive disorder
A large amount of research provides evidence for a sustained efficacy of serotonergic pharmacotherapy as well as exposure and response prevention in patients with obsessive-compulsive disorder. However, responder rates throughout studies are incomplete and vary between 50 and 70 %, and full remission of symptoms is rare. The combination of serotonergic drugs and psychotherapy has been proposed to enhance treatment outcome. Studies on such multimodal therapeutic approaches show different results, however, the combination of exposure and response prevention and adequate medication seems to be warranted especially in patients unresponsive to either treatment alone.

Die Psychopharmakotherapie der Borderline-Störung kann nicht losgelöst von der Psychotherapie betrachtet werden. Es soll an einigen Beispielen aus der klinischen Behandlungspraxis gezeigt werden, dass auch bei der Pharmakotherapie die störungstypischen Zeichen mangelnder Integration aktiviert werden, was zu Problemen (Gefahr von Polarisierungen oder Spaltungstendenzen) führen kann. Auf psychodynamischer Grundlage wird argumentiert, dass die Beachtung dieser Problematik und die Balancierung von Extrempositionen Lösungswege aus den aktivierten Dilemmata bieten, die Pharmakotherapie erleichtern und selbst therapeutisch wirksam werden.

Difficulties with the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of borderline personality disorders
Psychopharmacotherapy of borderline disorder cannot be viewed detached from psychotherapy. Some examples from clinical practice shall demonstrate that pharmacotherapy as well activates the disorder's typical signs of lack of integration, which can result in problems (risk of polarisation or disruption tendency). On a psychodynamical basis it will be argued that paying attention to these difficulties and to the balance of extreme positions will offer answers to the activated dilemmas, facilitates pharmacotherapy and even will be therapeutically effective.

Bei stationären »Beziehungszentrierten Psychodynamischen Psychotherapie« erhalten persönlichkeitsgestörte Patienten einen »Beziehungsrahmen«, in dem sie bestimmte dysfunktionale Muster im Verhalten, Erleben und Fühlen, speziell in der Affektregulation und in der Beziehungsgestaltung, nach und nach bearbeiten und durch konstruktivere Muster ersetzen können. Gerade zu Behandlungsbeginn sowie in Krisen treten gehäuft extreme affektive Spannungszustände auf, einhergehend mit charakteristischen dysfunktionalen Bewältigungs- und Abwehrmechanismen oft intolerablen Ausmaßes. Eine Psychotherapiefähigkeit besteht unter solchen Bedingungen nicht. Eine angst- und spannungslösende Medikation ist dann unverzichtbar. Als Mittel der Wahl können hier heute atypische Neuroleptika gelten. Beim Einsatz von Benzodiazepinen, speziell von Lorazepam in höherer Dosierung, hat sich gezeigt, dass es durch die negativen Effekte auf Bewusstseinsleistung und Merkfähigkeit beziehungsweise Gedächtnisleistung zu einer Behinderung des therapeutischen Prozesses kommen kann.

The combination of psychotherapy and pharmacotherapy in inpatient treatment of personality disorders
Relationship-focussed psychodynamic psychotherapy offers patients with personality disorders a framework in which they can work with their dysfunctional behavioural patterns, allowing them to substitute these for a more constructive approach, particularly concerning affect regulation. Especially at the beginning of therapy and at the time of crisis are frequently found extreme states of affective dysregulation, in combination with characteristic dysfunctional coping and defence strategies often to an intolerable extend. Psychotherapy is not possible under these circumstances. Therefore, medication taking aim at reducing anxiety and tension is necessary. Today, atypical neuroleptics are considered the drug of choice. Benzodiazepins in higher concentrations, especially lorazepam, have been shown to impair consciousness and amnestive functions, thereby hindering the therapeutic process.