PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2008, Jg. 12, Ausgabe 1

Forschung ist Teil von Wissenschaft und diese wiederum ein Teilprozess gesellschaftlicher Dynamiken. Nach heutiger wissenschaftstheoretischer Auffassung ist die Forschungsmethodik stark abhängig von den gestellten Fragen und damit von den Weltbildern und Werten. Dies ist besonders für die Psychotherapieforschung bedeutsam, weil sich in der Pluralität der Vorgehensweisen die Pluralität der Lebensweisen moderner komplexer Gesellschaften widerspiegelt. Und nur totalitäre Systeme streben an, diese Pluralität gleichzuschalten. Zudem ist Psychotherapie und ihre Erforschung als Grenzwissenschaft zwischen somatischen und sozialen Prozessen zu sehen. Diskutiert werden einige zentrale sich hieraus ergebende methodologische Spannungsfelder. Es zeigt sich, dass viele scheinbar methodische Dispute in unterschiedlichen zugrunde liegenden methodologischen Sichtweisen begründet sind. Dies wird exemplarisch anhand des Konzepts »Prognose« und der Methodik von Wirksamkeitsnachweisen gezeigt.

What are adequate epistemological fundamentals of psychotherapy research?
Research is a part of science which itself is a part of cultural dynamics. Contemporary philosophy of science focuses the fact that research methods are dependent on the way of »asking the world« and, as a consequence, dependent on values and the view of life. This is particularly essential for psychotherapy, which reflects the plurality of ways of life in our complex societies. Moreover, psychotherapy has to be understood as a science which is carried out at the border of both somatic and social processes. Consequently, some areas of tension follow from these different methodological perspectives, which are discussed in this article. It turns out that different ways of method have their roots in different methodological perspectives. This is, finally, discussed with two examples concerning the concept »asking the world« and the way to proof effectiveness of psychotherapy.

Gegen ökonomische Wirksamkeitsprüfungen von Psychotherapie im Dienste von Kostenersparnis ist nichts einzuwenden. Deren Konfusion mit Fragen interner Validität und Prozessmerkmalen hat die RCT-Methodologie in den Dienst von »third-party-payers« gestellt. Mittlerweile ist um Sinn und Unsinn von RCT (»randomized controlled trials«) eine heftige Kontroverse entbrannt; viele renommierte Psychotherapieforscher sehen gut funktionierende Versorgungsstrukturen gefährdet, wenn diese mit unhaltbaren angeblich empirischen Befunden zerschlagen werden. Der Beitrag stellt diese Kontroverse dar und bezieht darin Position. Therapie ist mehr als Problemlösen, sie braucht eine »Philosophie«.

What is a methodologically effectual study of efficiency? The state of a controversy
Checking economic efficiency in psychotherapy is the legitimate right of »third-party-payers«. The RCT-methodology has been taken in service of solving such problems leading to an intransparent situation confusing questions of internal validity and therapeutic process with those of economic health insurance. The usefulness of RCT is put deeply in question by well-known psychotherapy researchers who fear the destruction of well operating therapy providing institutions in the name of alleged empirical results. The controversy around RCT is partially documented and taken position in it. Therapy is more than problem solving; it needs a »philosophy«.

Der Gemeinsame Bundesausschuss beurteilt mit der seit 2005 gültigen Verfahrensordnung gleichermaßen umschriebene medizinische Behandlungsleistungen wie auch umfassende Psychotherapieverfahren vor einer sozialrechtlichen Zulassung nach medizinischem Nutzen und Wirtschaftlichkeit anhand von Kriterien der Evidenzbasierten Medizin (EbM). Seine diesbezügliche Entscheidung, die Gesprächspsychotherapie sozialrechtlich nicht zuzulassen, basiert nach Auffassung des Autors auf einer einseitigen Ausrichtung auf RCT-Studien der Evidenzstufe eins mit geringer externer Validität und systematischer Vernachlässigung von Versorgungsstudien mit geringerer interner Validität als Evidenzstufe eins. Diese Ausrichtung fokussiert auf wenig versorgungsrelevante Kurztherapien und benachteiligt Studien zu Langzeitbehandlungen von vornherein. Implizit wird damit ein Paradigmenwechsel eingeleitet, indem statt auf biopsychosoziale Zusammenhänge auf Symptomorientierung bei der Behandlung abgezielt wird. Auf die Gefahr einer Überformung der Psychotherapeut-Patient-Beziehung und einschneidender Konsequenzen für die Patientenversorgung wird hingewiesen. Evidenzbasierte Medizin beinhaltet demgegenüber nicht Fremdbestimmung durch die Untersuchungsmethodik, sondern Integration von externer Expertise und klinischer Praxis.

Transfer of ebm-guidelines on the evaluation of psychotherapeutic methods by the G-BA. A critical analysis
The Federal Joint Committee (G-BA) evaluates defined single services of medical treatment as well as whole methods of psychotherapy before they can be reimbursed by the statutory health insurance funds according to the Social Law. The G-BA uses the code of procedure of the year 2005 and criteria of evidence based medicine (ebm) when evaluating the medical benefit and economical efficiency of methods. The author argues that the decision on not admitting client-centred therapy is based on the biased preference of RCT-studies of level one and low external validity and systematic neglect of health-care provision-studies with lower internal validity than level one. This leads to a focus on shorttherapies with little relevance in provision and disadvantages studies on long-term-treatment. Implicitly this starts a paradigmshift by stressing the symptoms for the treatment instead of a view on bio-psycho-social interactions. The danger of unwanted influences on the patient-psychotherapist-relation and consequences for the provision of patients is outlined. Evidence based medicine is seen as based on the integration of external know-how in clinical practice and should not be defined by the methodology of studies.

Psychodynamische Therapie richtet ihre Aufmerksamkeit weniger auf die Symptomatik eines Patienten als auf die dahinter angenommene Psychodynamik, insbesondere auf die konflikthaften und strukturellen Merkmale der Persönlichkeit. Aus diesem Grund liegt es nahe, dass sich die psychodynamische Therapie schon wesentlich früher als andere Therapierichtungen mit der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen befasst hat. Unabhängig von der Therapierichtung sprechen verschiedene Befunde dafür, dass zumindest die schweren Cluster-A- und -B-Persönlichkeitsstörungen nicht ausreichend mit Kurztherapie behandelt werden können. Für Studien zur Wirksamkeit von Langzeittherapien bei Persönlichkeitsstörungen stellt sich die Frage des Designs: randomisiertes kontrolliertes versus naturalistisches Design. Das heißt, es geht darum, ob Aussagen zur Wirksamkeit unter kontrollierten experimentellen Bedingungen angestrebt werden oder zur Wirksamkeit unter Praxisbedingungen. Eine Übersicht über die vorliegenden Wirksamkeitsstudien zur psychodynamischen Langzeittherapie bei Persönlichkeitsstörungen zeigt, dass die Wirksamkeit zumindest für einige wichtige Persönlichkeitsstörung relativ gut belegt ist. Offene Fragen werden abschließend diskutiert.

Evidence for the effectiveness of long-term therapy in personality disorders from a psychodynamic perspective
Psychodynamic therapy focuses on the underlying psychodynamic conflicts and structures rather than on the patient´s symptoms. For this reason it is no surprise that psychodynamic therapists were the first to develop treatments for patients with personality disorders. At present, there is evidence that the severe Cluster A and B personality disorders cannot sufficiently treated with shortterm treatments. For studies of long-term (psychodynamic) psychotherapy the question arises which type of design is more appropriate: a randomized controlled design or a naturalistic design. This question can be answered referring to the intended domain of application: Randomized controlled studies provide data about the efficacy under controlled experimental conditions, whereas naturalistic designs provide information about the effectiveness under the conditions of clinical practice. A review of the presently available studies of long-term psychodynamic therapy shows that there is evidence for the efficacy/effectiveness of long-term psychodynamic therapy in some important personality disorders. Finally, open questions are discussed.

Für die wissenschaftliche Erfassung der Wirksamkeit von Langzeittherapien gelten im Kern die gleichen methodischen Anforderungen, die auch für die Evaluation kürzerer Behandlungen gültig sind: gute Deskription der Patientinnen und Patienten sowie der durchgeführten Behandlung, begründete Definition der Behandlungsziele und Einsatz zuverlässiger und valider psychometrischer Verfahren sowie angemessener statistischer Auswertungen. Höchsten Evidenzgrad für eine Aussage über die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen haben kontrollierte Studien. Da jedoch zahlreiche Befunde über die (geringen oder nicht feststellbaren) Veränderungen nicht behandelter Kontrollgruppen sowie über die Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungen aus anderen Untersuchungen vorliegen, haben auch Verlaufsstudien und so genannte naturalistische Studien, in denen Ergebnisse mit denen aus anderen Erhebungen verglichen werden (Benchmark-Studien), eine hohe Evidenzkraft. Dies ist vor allem für die Untersuchung von Langzeittherapien wichtig, da aus ethischen und forschungspragmatischen Gründen kontrollierte Studien nur schwer zu realisieren sind.

How can efficacy of long-term cognitive-behaviour therapy be demonstrated scientifically?
For the scientifically sound assessment of outcome for long-term treatments basically the same methodological standards as for short-term treatments have to be applied: comprehensive description of the sample and of the treatment procedure, presentation of the rationale for treatment goals, use of reliable and valid psychometric procedures as well as adequate statistical analyses. As the research on efficacy of psychotherapeutic intervention is concerned, controlled studies have the highest degree of evidence. However, numerous study-results about non-existent or low change under no-treatment control conditions as well as findings from other treatment studies allow benchmark comparisons and therefore naturalistic and non-controlled studies can lead to a high degree of evidence as well. This is especially important for the evaluation of long-term studies, because ethical and other reasons related to the procedure of conducting long-term treatment studies, controlled designs are often difficult to realize.

Am Beispiel diverser Leitlinien zur Behandlung des Transsexualismus wird aufgezeigt, wie interessengeleitet die Diskussion über Leitlinien ist. Ausgehend von den ersten derartigen, im Jahr 1979 publizierten Leitlinien werden nationale und internationale Standards of Care beziehungsweise Leitlinien vorgestellt. Seit 23. April 2001 gelten für die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland die Vorgaben der Projektgruppe P 29 b »Behandlungsmaßnahmen bei Transsexualität« der Spitzenverbände der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDS); seit Dezember 2005 kursiert ein von den MDKs Mecklenburg-Vorpommern und Hessen erarbeiteter Revisionsvorschlag. Beide Varianten werden kritisch beleuchtet.

Standards of care or standards of harm?
Taking the example of transsexualism and gender identity disorders, the advantages and shortcomings of standards of care are discussed, demonstrating how lobbies are trying to influence such standards. Starting from the first standards of care for sex reassignment surgery, published in 1979, national and international standards of care are compared, including the present draft of such standards circulated within the Medical Service of German health insurance companies.

Die Beziehung von Wissenschaftlern und Praktikern der Psychotherapie wird selten explizit reflektiert. Zunächst schien zu gelten, dass Forschung Praxis wenig zu beeinflussen vermag; mit der Entwicklung von Psychotherapie-Manualen mit Beginn der Achtzigerjahre des vergangenen Jahrhunderts bahnte sich eine deutliche Veränderung an. Außerdem rückte die Bedeutung des Therapeuten verstärkt in das Blickfeld der Wissenschaft; die Rolle der therapeutischen Beziehung stärkt das Person-gebundene Verständnis von Psychotherapie und führt potenziell zu einer gewissen Umakzentuierung der relevanten Einflussgrößen.

Scientists and practioners: who teaches whom what?
The relationship of scientists and practioners of psychotherapy deserves more attention. In the beginnings it seemed clear that research would have little immediate influence on practice; the introduction of treatment manuals paved the way for a new positioning. Furthermore the importance of the therapist and the therapeutic relationship underscored the person-bound understanding of psychotherapy and led to a certain re-evaluation of relevant factors.