PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2010, Jg. 14, Ausgabe 1

Die ADHS ist eine chronische Erkrankung mit Beginn in der frühen Kindheit, die sich über das Jugendalter bis ins Erwachsenenleben fortsetzen kann. Wie in allen anderen Lebensabschnitten wird die ADHS-Diagnose bei Erwachsenen nach klinischen Gesichtspunkten gestellt. Ein Test für ADHS ist nicht verfügbar. Die Diagnose stützt sich auf den aktuellen Nachweis der typischen Psychopathologie mit Aufmerksamkeitsstörungen, Hyperaktivität und Impulsivität am Maßstab der DSM-IV-Kriterien. In den meisten Fällen bestehen zusätzlich emotionale Störungen und Zeichen eines desorganisierten Lebensstils. Es muss wahrscheinlich gemacht werden, dass die Symptomatik bereits im Einschulungsalter vorhanden war. Die Symptomatik soll nicht isoliert auftreten, sondern muss in mehreren Lebenssituationen nachweisbar sein und mit Einschränkungen im Lebensalltag einhergehen. Die Verwendung von psychopathologischen Rating-Skalen ist empfehlenswert. Dadurch wird die Basis der Diagnostik erweitert. Gegenstand der Diagnostik im Erwachsenenalter sind zusätzlich die häufigen komorbiden Störungen, die funktionellen Einschränkungen sowie die sozialen Risiken im Alltag.

Clinical diagnosis of adult ADHD
ADHD is a chronic disorder with a life-long perspective, which starts in childhood and continues during adolescence. In the majority of cases the disorder is present in adulthood as a full clinical picture or as a partial syndrome. A neuropsychological or neurobiological test for adult ADHD is not present yet. Thus ADHD is a clinical diagnosis which refers to the endorsement of the DSM-IV criteria. They include 18 items concerning attention disorder, hyperactivity and impulsivity. Beside this classical triad many patients display emotional symptoms and disorganization. The use of psychopathological rating scales is helpful and may serve as an additional tool to make sure the ADHD diagnosis. The diagnostic process of ADHD in adults has a relatively complex structure. The main aspects are the retrospective assessment of the childhood ADHD psychopathology, the investigation of the cross-sectional ADHD symptoms including their pervasivity in different life situations and the evaluation of comorbid conditions, which are present in the vast majority of the clinical cases. Moreover functional impairments in every day life and risks regarding the social adaption must be taken into consideration.

Die vorliegende übersichtsarbeit gibt einen überblick über klinisch relevante Aspekte der Subtypen der ADHS mit Berücksichtigung von Komorbidität, psychosozialen Funktionsstörungen, Persönlichkeitsstruktur und -störungen sowie neuropsychologisch definierten Subtypen. Entsprechend verfügbarer Klassifikationssysteme kann die ADHS in einen kombinierten Subtyp (DSM-IV-TR: 314.01), in einen vorwiegend unaufmerksamen Typ (DSM-IV-TR: 314.00) und in einen hyperaktiv-impulsiven Subtyp unterschieden werden (DSM-IV-TR: 314.01). Im Erwachsenenalter sind der kombinierte und unaufmerksame Subtyp von klinischer Relevanz. Ein in den aktuellen Klassifikationssystemen bisher nicht gelöstes Problem besteht darin, dass die ADHS vom vorwiegend unaufmerksamen Subtyp im Erwachsenenalter im Gegensatz zum Kindesalter Patienten umfasst, bei denen im Entwicklungsverlauf Hyperaktivität vorlag. Vorliegende Untersuchungen zeigen, bei insgesamt hoher Gesamtprävalenz weiterer psychiatrischer Erkrankungen bei beiden Subtypen, eine 2-fach höhere Prävalenz von Suchterkrankungen beim kombinierten Subtyp. Hinweise auf subtypenspezifische Einschränkungen im psychosozialen Leistungsniveau bestehen nicht. Verfügbare Studienergebnisse weisen auf eine differenzielle Zuordnung von Persönlichkeitsdimensionen und -störungen zu verschiedenen Symptomclustern der ADHS hin. Entsprechend neuropsychologischen Untersuchungsergebnissen können ein kognitiver Subtyp der ADHS mit Störungen der exekutiven Funktionen sowie ein Delay-Aversion-Subtyp mit motivationalen Defiziten und Störungen der Fähigkeit zum Belohnungsaufschub und langfristigen Verhaltensplanung unterschieden werden.

Subtypes of attention deficit-/hyperactivity disorder
This review provides an overview of clinical relevant aspects of ADHD subtypes with regard to psychiatric comorbidity, psychosocial functioning, personality structure and disorders as well as to neuropsychologically defined subtypes of ADHD. According to DSM-IV-TR there are three subtypes of ADHD, namely the combined (314.01), the predominantely inattentive (314.00) and the hyperactive-impulsive subtype (314.01), of which the combined and inattentive are of clinical importance in adults. At present, it is a relevant and unresolved clinical problem, that when using the DSM criteria patients must be classified as inattentive subtype who displayed hyperactivity during childhood that remitted during development. Available studies point to a high prevalence of comorbid psychiatric disorders in both subtypes and a two-fold increased prevalence of substance use disorders in the combined subtype. There is no clear evidence of subtype specific problems in psychosocial functioning. Some first studies point to a differential association of ADHD-symptom cluster and personality structure and disorders respectively. According to results of neuropsychological studies a cognitive subtype with disturbed executive functions and a delayaversion subtype with motivational problems and reduced ability of delay aversion and long-time goal oriented behaviour can be distinguished.

Die neurobiologische Forschung hat in den letzten Jahrzehnten viel zum Verständnis der Pathophysiologie psychischer Erkrankungen beigetragen, was allerdings bisher noch nicht zu in der klinischen Praxis relevanten Verbesserungen von Diagnostik und Therapie geführt hat. Auch bei der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) haben Forschungsansätze insbesondere aus den Bereichen Genetik und Hirnfunktionsmessungen in vielen Studien Unterschiede zwischen Patienten mit ADHS und gesunden Kontrollpersonen auf der Gruppenebene herausgearbeitet, die in der folgenden übersicht skizziert werden. In Zukunft wird es darum gehen, die molekularen und systemischen neurobiologischen Methoden so weiterzuentwickeln, dass damit auch für den einzelnen Patienten mit ADHS relevante Befunde erhoben werden können, die für individualisierte Diagnose- und Therapiemethoden zur Verfügung stehen. Auf diesem Wege könnte neurobiologische Forschung zukünftig zu einer verbesserten Diagnostik und Therapie von Patienten mit ADHS im Sinne einer personalisierten Medizin beitragen.

Attention deficit-/hyperactivity disorder – neurobiological basis
Neurobiological research made relevant contributions regarding the understanding of the pathophysiology underlying psychiatric disorders during the last decades. However, this knowledge did not lead to a significant improvement of clinical practice with regard to diagnosis and therapy so far. This is true also for attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) with genetic and brain functional measurements displaying manifold differences between patients and healthy controls at the group level. These results will be presented in the following article. In future, these molecular and systemic research approaches will have to be further improved, in order to measure changes relevant also for single patients with ADHD, which can be used for individualized diagnostic and therapeutic strategies. To this end, neurobiological research may contribute to an improved diagnosis and therapy of ADHD patients allowing a personalized medicine.

Die Bedeutung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) für das Erwachsenenalter wird in den letzten Jahren zunehmend wahrgenommen. Zahlreiche Studien zeigen, dass die ADHS über Kindheit und Adoleszenz hinaus zu übergreifenden und dauerhaften Beeinträchtigungen bei den Betroffenen führen kann. Daneben ist sie mit dem Auftreten psychiatrischer Folgestörungen assoziiert. Vor allem bei unzureichender und zu spät einsetzender Behandlung der ADHS sowie komorbid vorliegender Störung des Sozialverhaltens besteht eine erhöhte Gefahr der Entwicklung einer Dissozialen Persönlichkeitsstörung. Befunde zur ätiologischen Beziehung von ADHS und Störung des Sozialverhaltens deuten dabei an, dass sie in synergistischer und interaktiver Weise ungünstig aufeinander einwirken. Während zu diesem Entwicklungskontinuum zahlreiche Befunde vorliegen, ist die Beziehung zwischen ADHS und Emotional instabiler Persönlichkeitsstörung sowie bipolarer Störung bisher nicht ausreichend verstanden. Es fehlen vor allem valide diagnostische Kriterien für die ADHS im Erwachsenenalter sowie prospektive Untersuchungen. Insgesamt unterstreichen die bisherigen Daten zum Langzeitverlauf jedoch, dass eine möglichst frühe und suffiziente Therapie der ADHS die Prognose der Betroffenen deutlich verbessern kann.

Life course of attention deficit-/hyperactivity disorder
The impact of attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) on adults has increasingly been recognized in the last years. Present data indicate that in some individuals ADHD causes impairments not only in childhood and adolescence but also in adulthood. Additionally, ADHD increases the likelihood of other psychiatric disorders, especially comorbid conduct disorder (CD). Many studies found that children with ADHD and the early-onset subtype of CD are at increased risk for the development of an antisocial personality disorder. Current studies indicate that a complex interaction between these distinct disorders underlies this process. While in some individuals two distinct disorders seem to co-occur, more recent findings indicate the existence of a »true hybrid« of ADHD and CD. The relationship between ADHD and borderline personality disorder and bipolar disorder respectively has so far been investigated less intensively. To date, results are inconsistent, since there is a lack of valid diagnostic criteria of ADHD in adulthood and a need for more prospective data. In sum, available longitudinal studies emphasize the impact of early and sufficient treatment of children with ADHD to improve their prognosis.

Ungefähr 15% aller von einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) betroffenen Erwachsenen erfüllen auch die diagnostischen Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS); ähnlich hoch ist die Prävalenz einer ADHS bei Patienten mit BPS. Das häufige gemeinsame Vorkommen beider Störungen wirft die Frage nach gemeinsamen ätiologischen Faktoren auf, die bis heute aber wenig untersucht ist, wenn auch naheliegt, dass die im Zusammenhang mit einer ADHS auftretenden zwischenmenschlichen Schwierigkeiten eine gesunde Persönlichkeitsentwicklung erschweren. Daneben ist die Differenzialdiagnostik zwischen beiden Störungen aufgrund von überlappenden Problemen in Affektregulation und Impulskontrolle anspruchsvoll und sollte eine neuropsychologische Untersuchung vor allem inhibitorischer Funktionen einschließen.

Comorbidity and differential diagnosis of ADHD and borderline personality disorder
About 15% of all adults suffering from attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) also meet the diagnostic criteria of borderline personality disorder (BPD). Similarly high is the prevalence rate of ADHD comorbidity among patients with BPD. Frequent co-occurrence between both disorders raises the question for common etiological factors between BPD and ADHD, a question, however, which up to now has rarely been the topic of empirical studies. However, the interpersonal problems which occur in the context of a child's ADHD symptomatology may implicate the risk to hinder healthy personality development. Not only comorbidity is a highly prevalent clinical problem but also differential diagnosis between both disorders. Due to overlapping symptoms regarding affect regulation and impulse control the diagnostic procedure is sophisticated and should be supplemented by neuropsychological assessment which includes testing of inhibitory functioning, in particular

Ein hoher Prozentsatz der ADHS-Patienten weist als komorbide Störung einen Substanzabusus bzw. eine Substanzabhängigkeit auf. Bei Vorliegen weiterer psychischer Erkrankungen erhöht sich zusätzlich das Risiko, einen Substanzmissbrauch bzw. eine Abhängigkeit zu entwickeln. Generell findet man auch einen früheren Beginn des Drogenkonsums bei komorbid vorliegender ADHS. Dies verdeutlicht, dass ADHS als Risikofaktor für die Entwicklung einer Suchterkrankung angesehen werden muss. Hinsichtlich der Ursachen der hohen Koinzidenz von ADHS und Sucht gibt es bislang unterschiedliche Hypothesen. Einerseits wird eine erhöhte Risikobereitschaft – »Sensation-Seeking« – bei ADHS-Patienten vermutet, andererseits könnte der Drogenkonsum als Ausdruck eines »Selbstbehandlungsversuches« zur Verminderung der ADHSSymptome angesehen werden. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung von ADHS und Sucht ist oft schwierig, da Drogen und Entzugssymptome die gleichen bzw. ähnlichen klinischen Charakteristika wie eine ADHS haben bzw. auslösen können. Dementsprechend ist eine ausführliche Exploration der Betroffenen notwendig, welche neben der Fremd- und Kindheitsanamnese insbesondere auch eine spezielle Suchtanamnese beinhalten muss. Das differenzialtherapeutische Vorgehen bei ADHS mit komorbider Suchterkrankung ist besonders schwierig, da das Vorliegen einer Suchterkrankung als Kontraindikation für eine Therapie mit Stimulanzien gilt. Neben speziellen pharmakologischen Darreichungsformen von Methylphenidat-Präparaten kommen hier auch Nichtstimulanzien, insbesondere aus der Gruppe der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer in Frage. Eine frühzeitige Diagnose und entsprechende pharmakologische sowie sozio- und psychotherapeutische Behandlung kann die Entwicklung einer Suchterkrankung verhindern helfen.

ADHD and substance use disorders
A high percentage of ADHD patients show a substance abuse or a substance dependence as a comorbid illness. In addition, other psychic illnesses increase the risk of developing a substance abuse or a dependence. In general often an earlier beginning of drug consumption can be found in patients with comorbid present ADHD. This strengthens the impression that ADHD is a risk factor for developing an addiction illness. Concerning the reasons of the high coincidence of ADHD and addiction there exist up to now different hypotheses. On the one hand a raised risk readiness - »Sensation-Seeking« – is supposed to be present in ADHD patients on the other hand the drug consumption can be regarded as an attempt of the patient to treat himself to decrease his ADHD symptoms. It is often difficult to distinguish between the symptoms of ADHD and addiction because the symptoms caused by drugs or the denial of drug abuse have similar clinical characteristic features like the symptoms of present ADHD. Accordingly a detailed exploration of the affected persons including as well a special addiction anamnesis as a childhood anamnesis. The differential-therapeutic treatment of ADHD patients with a comorbid addiction is difficult because the presentation of an addiction illness is valid as a contraindication for a therapy with stimulants. Besides there are other options of treatment for example a medication with non-stimulants in particular from the group of the norepinephrine reuptake inhibitors (NRI). An early diagnosis and a suitable pharmacological, as well as socio- and psychotherapeutic treatment can help to prevent the development of an addiction in ADHD patients.

Die ADHS im Erwachsenenalter stellt einen Risikofaktor für komorbide psychische Störungen und negative psychosoziale Konsequenzen dar. Die bisher evaluierten Psychotherapiekonzepte zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter basieren auf verhaltenstherapeutischen Therapieansätzen und zeigen positive Effekte. Sowohl kognitiv- als auch dialektisch-behaviorale Therapieansätze wurden angewandt. Ziel der verschiedenen Konzepte ist einerseits der Umgang der Betroffenen mit der Kernsymptomatik der Erkrankung, andererseits aber auch mit assoziierten bzw. Restund Folgeproblemen (z. B. Komorbiditäten, Selbstwert- und interaktionelle Probleme). Von den bisher evaluierten Konzepten profitierten hinsichtlich der Schwere der ADHS-Symptomatik und der Ausprägung anderer assoziierter Symptome (z. B. Depressivität, Angst) sowohl Patienten ohne Medikation als auch Patienten, die nach einer ADHS-spezifischen medikamentösen Behandlung noch Restsymptome aufwiesen. Es existieren auch erste Hinweise darauf, dass eine Kombinationsbehandlung aus Medikation und Psychotherapie einer alleinigen Medikation überlegen sein kann, wobei bisher noch keine randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich der Wirksamkeit von Psychotherapie und Medikation bzw. deren Kombination veröffentlicht wurden. Unter Leitung der Universitätsklinik Freiburg wird daher gegenwärtig mit Förderung des BMBF eine Multizenterstudie mit dieser Fragestellung durchgeführt. (Förderkennzeichen 01GV0606).

Disorder-focussed psychotherapy of adult ADHD
ADHD is a serious risk factor for co-occurring psychiatric disorders and negative psychosocial consequences in adulthood. Previous trials on psychotherapeutic concepts for adult ADHD were based on behavioural (cognitive behavioural and dialectical behavioural) psychotherapeutic approaches and showed significant effects. Targets of psychotherapeutic interventions are coping with the core symptoms, associated problems, comorbidities, but also probable consequences like low self esteem and interpersonal problems. Improvements of ADHD symptomatology and associated symptoms (e. g. depression, anxiety) have been reported following psychotherapeutic treatment. There is preliminary evidence for a significantly greater benefit of a combination therapy with medication and psychotherapy. However, so far, randomized placebocontrolled studies comparing the effects of medical management, specific psychotherapy, and the combination of both are still lacking. Therefore, the University of Freiburg has initiated a multicenter trial which is funded by the German Federal Ministry of Research and Education (01GV0606).