PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2011, Jg. 15, Ausgabe 4

Die Magersucht ist eine Erkrankung, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. Trotz intensiver therapeutischer Bemühungen zeigen Anorexie-Patientinnen im Erwachsenalter oftmals chronische Krankheitsverläufe. Das eingeschränkte Ansprechen auf psychotherapeutische Maßnahmen und der charakteristische Beginn der Erkrankung um die Pubertät legt nahe, dass neben psychosozialen Faktoren auch neuronale Entwicklungsprozesse sowie sich verstärkende neurobiologische Mechanismen eine bedeutende Rolle spielen. Die technischen und methodischen Fortschritte auf dem Gebiet der zerebralen Bildgebung haben in den letzten Jahren neue Einblicke in grundlegende Aspekte der kognitiven, affektiven und motivationalen Funktionsweisen des Gehirns von Anorexie-Patientinnen ermöglicht. Der nachfolgende Beitrag soll eine übersicht zu charakteristischen Trait-Merkmalen der Magersucht geben, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung relevant sind. In den letzten Jahren wurden diesbezüglich insbesondere die zwanghafte, rigide Persönlichkeitsstruktur, Vermeidung als Persönlichkeitsmerkmal sowie das Schlankheitsstreben mit Hilfe neurowissenschaftlicher Methoden näher untersucht. Diese Untersuchungen weisen auf funktionelle Veränderungen im limbischen, fronto-striatalen Netzwerk von Anorexie-Patientinnen hin.

The role of neurobiological factors in the pathogenesis of anorexia
Anorexia nervosa is an illness with high morbidity and mortality. Despite intensive and repeated treatments, adult anorexia nervosa patients often show a chronic course of the disease. The limited response to psychotherapeutic interventions and the typical onset of the illness around puberty suggest that beside psychosocial factors also neurodevelopmental processes and reinforcing neurobiological mechanisms may play a pivotal role. The technical and methodological progress in the field of neuroimaging has given new insights during the last years into basic aspects of cognitive, affective and motivational brain function in anorexia nervosa patients. The following article gives an overview of characteristic trait markers of anorexia nervosa, which are relevant for the onset and the maintenance of the disorder. During the last years the neuroscientific research focused on obsessive-compulsive and rigid temperament traits, avoidance as a temperamental characteristic and drive for thinness. These investigations point to functional alterations in limbic fronto-striatal networks of anorexia patients.

Die Anorexia nervosa (AN) ist eine Erkrankung der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters, die eine hohe Chronifizierungsrate und Mortalität aufweist. Während man früher vorwiegend psychound familiendynamische Faktoren für ihre Entstehung verantwortlich machte, weisen heutige Erkenntnisse auf eine große Bedeutung neurobiologischer Faktoren in der Genese der AN. Viele Symptome der Erkrankung lassen sich auf den Starvationsprozess zurückführen. Der Verlauf der AN ist durch eine hohe Komorbidität mit affektiven, Sucht-, Angst- und Zwangserkrankungen gekennzeichnet. Persönlichkeitsstörungen aus dem entsprechenden Formenkreis (ängstlich-zwanghaft) sind ebenfalls häufig. Neuropsychologische Untersuchungen haben aufgezeigt, dass sich bei der AN kognitive Inflexibilität, eine schwache zentrale Kohärenz und gestörte »Theory-of-mind«-Funktionen nachweisen lassen, die vielfach auch nach überwindung der Essstörung persistieren. Bisherige Therapieverfahren haben sich vor allem bei der adulten AN als wenig wirksam erwiesen; möglicherweise müssen neue Strategien gefunden werden, die Verhaltens- und Persönlichkeitsmerkmale stärker berücksichtigen.

Anorexia nervosa in adolescence and adulthood – course of the eating disorder, mental diseases and personality disorders
Anorexia nervosa (AN) typically evolves in adolescence and young adulthood. It is often associated with high rates of chronicity and mortality, especially in adulthood. While psychodynamic and family factors have been held responsible in earlier times, new research identified biologically-based risks. Starvation-induced metabolic changes, especially in the brain, may sustain the illness. Comorbid disorders are very frequent. Affective, anxiety and obsessive-compulsive disorders are most prevalent; personality traits such as obsessive and rigid as well as anxious-avoidant behaviour have been reported before and after the onset of the eating disorder. Recent findings demonstrate neuropsychological dysfunctions, especially cognitive inflexibility, weak central coherence and theory of mind deficits. While treatment of adolescent AN has made progress during the last decade, there is no evidence-based psychotherapeutic method for adult AN. Probably, other forms of psychotherapeutic strategies aiming at traits and improving neurocognitive mechanisms may be more helpful.

Neuere Studien weisen auf eine erhöhte Komorbidität von Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) und Bulimia nervosa (BN) hin. Insbesondere die verschiedenen Aspekte von Impulsivität scheinen pathophysiologisch ein Bindeglied zwischen beiden Erkrankungen darzustellen; aber auch Unaufmerksamkeit spielt möglicherweise eine moderierende Rolle. Dies stellt eine wichtige Erkenntnis für klinisch tätige Ärzte dar, denn diese komorbiden Patienten sind nicht nur von zwei Erkrankungen betroffen und daher stärker belastet. Die jeweiligen Symptome scheinen häufig auch noch schwerer ausgeprägt zu sein. Die Behandlungsansätze von ADHS und BN unterscheiden sich noch deutlich. Wird die Komorbidität frühzeitig erkannt, können Patienten möglicherweise vom jeweils anderen Konzept profitieren, sowohl medikamentös als auch von psychotherapeutischen Verfahren.

Bulimia nervosa and ADHD – New insights for etiology, therapy and prognosis
Recent studies have shown an elevated comorbidity of attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) and bulimia nervosa (BN). Different aspects of impulsivity seem to be a potential pathophysiological link between the two diseases, however, inattention also appears to play a moderating role for the severity of the illness. These are important findings for clinicians, as comorbid patients are not only affected by the negative consequences of two diseases, carrying a heavier burden than non-comorbid patients. They also seem to show more severe symptoms of eating disorders and more general psychopathological burden. Treatment strategies for ADHD and BN have been quite different in the past. Recognizing comorbidity early in the course of both disorders could potentially allow patients to profit from therapeutic options previously reserved for the other disorder. This could encompass new drugs as well as new psychotherapeutic inteventions and coping strategies.

Ziel dieses Beitrages ist es, einen kurzen überblick über Studien zur Komorbidität von Essstörungen und Impulskontrollstörungen (IKS) zu geben. Im DSM-IV werden folgende IKS aufgeführt: Pathologisches Spielen, Kleptomanie, Intermittierende explosive Störung, Trichotillomanie und Pyromanie. Zudem können verschiedene entgleiste, exzessiv ausgeführte Verhaltensweisen in der Kategorie »Nicht näher bezeichnete Störungen der Impulskontrolle« zusammengefasst werden. Dazu zählen z. B. Pathologisches Kaufen, Pathologisches Skin Picking, Exzessives non-paraphiles Sexualverhalten, Pathologischer PC-/Internetgebrauch und Exzessives Sporttreiben. Klinische Studien haben ergeben, dass insbesondere bulimische Patientinnen häufig unter Pathologischem Kaufen, Intermittierender explosiver Störung und Exzessivem Sporttreiben leiden. Zudem scheinen IKS auch bei adipösen Patienten mit Binge Eating oft vorzukommen, v. a. Pathologisches Skin Picking, Pathologisches Kaufen und Intermittierende explosive Störung. Da Impulskontrollstörungen sowohl bei Patientinnen mit einer Essstörung vom bulimischen Typ als auch bei adipösen Patienten eine häufige Komorbidität darstellen und den Behandlungsverlauf beeinträchtigen können, sollten sie in Diagnostik und Therapie Berücksichtigung finden.

Impulse control disorders and eating disorders
The present work reviews the current knowledge regarding the association between eating disorders and impulse control disorders (ICDs). In the DSM-IV, the following formal ICDs are included: pathological gambling, kleptomania, intermittent explosive disorder, trichotillomania, and pyromania. Furthermore, several behaviors characterized by difficulties resisting temptations to engage in excessively are conceptualized as ICDs not otherwise specified, such as compulsive buying, pathological skin picking, nonparaphilic compulsive sexual behavior, pathological internet use, and excessive exercising. Compulsive buying, intermittent explosive disorder, and excessive exercising appear to be the most common ICDs among patients with eating disorders. Notably, impulse control disorders occur more frequently in individuals with eating disorders binge eating/ purging type. Research further indicates a high prevalence of ICDs among morbidly obese patients, in particular pathological skin picking, compulsive buying, and intermittent explosive disorder. Given that unrecognized and untreated ICDs may compromise effective interventions these conditions should routinely be assessed in patients with eating disorders.

Übergewicht und Adipositas (lat. adeps = fett) sagen nichts über deren ätiologie aus. Die Begriffe stehen für eine über das normale Maß hinausgehende Vermehrung des Körperfettes mit potenziell krankhaften Auswirkungen. übergewicht und Adipositas sind multifaktoriell bestimmt, wobei genetische Prädisposition und Umwelteinflüsse, wozu auch die individuelle Lerngeschichte gehört, wichtige Determinanten darstellen und gegenseitige Verstärkerfunktionen besitzen. Die psychische Komorbidität der Adipositas ist zunehmend Gegenstand der Forschung, wobei vor allem komorbide Achse-I-Störungen, insbesondere die depressive Störung und die Binge-Eating-Störung, in der Vergangenheit empirisch untersucht wurden. Im Hinblick auf Achse-II-Störungen wurde vor allem die Borderline-Persönlichkeitsstörung untersucht, bietet sie sich doch insbesondere im Hinblick auf Störungen der Impulskontrolle für ein hyperkalorisches Essverhalten mit der möglichen Konsequenz von übergewicht und Adipositas an. Zunehmend Bedeutung bekommen Achse-II-Störungen im Hinblick auf gutachterliche Fragestellungen bei der Adipositas-Chirurgie. Vieles spricht dafür, weniger die Diagnose, sondern deren Auswirkung auf das Funktionsniveau der adipösen Patienten zu beurteilen.

Adipositas and personality disorders
Overweight and obesity (lat. adeps = fat) do not indicate any etiologic criteria. The terms are synonymous with an augmentation of body fat beyond the usual extent. The pathogenesis of overweight und obesity is multifactorial. Genetic predisposition and environmental influences including the individual learning history are important determinants with mutual reinforcement. There is a growing research on mental comorbidity of obesity. Axis I disorders and predominantly depression and binge eating disorder have been increasingly studied in the past. With regard to axis II disorders a growing interest arises in borderline personality disorders. One reason is the obvious link between the impulse control disorder and a hypercaloric eating behavior which may lead to overweight und obesity. Axis II disorders are of growing interest with regard to bariatric surgery and expert assessments. There is much evidence to support the claim that less the diagnosis itself but its effect on the morbid obese patient´s psychosocial functioning is to be assessed.

Etwa 50% aller Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung leiden an einer Essstörung. Umgekehrt sind etwa 25% der essgestörten Patientinnen von einer Borderline-Persönlichkeitsstörung betroffen. Es besteht mittlerweile ein umfangreiches Störungswissen, das die Wechselwirkung zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung genau beschreibt und das sich für eine spezifische Psychoedukation und Therapieplanung nutzen lässt. Komorbidität von Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung stellt den Therapeuten oder das therapeutische Team vor besondere Herausforderungen. Vorgeschlagene Therapieoptionen sind eine sequenzielle Behandlung der Störungen, eine Kombination etablierter Therapiestrategien und eine Fokussierung auf die Störung der Emotionsregulation als putativ gemeinsamen Mechanismus bei der Komorbidität zwischen Borderline-Persönlichkeitsstörung und Essstörung. Die vorliegenden empirischen Daten erlauben noch keine eindeutige Präferenz zwischen diesen drei Modellen.

Treatment of patients with eating disorder and borderline personality disorder
About 50% of patients with borderline personality disorder suffer from a comorbid eating disorder. 25% of patients with an eating disorder vice versa fulfill the criteria of borderline personality disorder. In the last years an extensive body of knowledge about the interaction between the two disorders has accumulated. This knowledge can be used for psychoeducation and therapy planning. Comorbidity between borderline personality disorder and eating disorder is a challenge for the therapist and the therapeutic team. Proposed therapeutic options include a sequential treatment of the disorders, a combination of established treatment methods or a focus on emotion regulation as the putative common mechanism the two disorders. The available empirical evidence does not allow a clear decision between these models.