PTT - Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 2013, Jg. 17, Ausgabe 1

Sekundärer Krankheitsgewinn, Psychotherapie, Persönlichkeitsstörungen Sekundärer Krankheitsgewinn ist ein Begriff, der sich auf verborgene Vorteile bei ansonsten unangenehmen und vermutlich unerwünschten Symptomen oder Interaktionsmustern bezieht. Oder ein Symptom (unklare Schmerzzustände) kann als akzeptable Entschuldigung dafür gelten, Sex zu vermeiden. Selbst schwerwiegendere Symptome, zum Beispiel ein Verfolgungswahn, können einem Patienten einen sekundären Krankheitsgewinn bescheren, indem er sich vorstellt, im Zentrum der allgemeinen Aufmerksamkeit zu stehen, anstatt ein »Niemand« zu sein. In vielen Fällen ist in dem, was als »unendliche Analyse« erscheint, ein verborgener und »sekundärer« Krankheitsgewinn - das Entkommen aus einer ansonsten unerträglichen Einsamkeit durch eine Beziehung mit dem Therapeuten, die lebenslang anhält. In der forensischen Psychiatrie sieht man bestimmte Menschen, Panikstörungen entwickeln oder schwere Straftaten gegen ihre Ehepartner oder ein Kind begehen - in dem Versuch, Aufgaben zu umgehen. In ähnlicher Weise dient bei jungen Frauen die Anorexie, als Symptom, dem sekundären Krankheitsgewinn, den (für sie) verbotenen Handlungen als Frau und Mutter auszuweichen. Der Artikel präsentiert eine Vielzahl von Beispielen. Im Hinblick auf die therapeutischen Konsequenzen ist es zunächst wichtig, sich nicht nur mit den Hauptsymptomen (d.h., dem primären Krankheitsgewinn) zu befassen, sondern auch ein Verständnis dafür zu entwickeln, welche Aspekte des sekundären Krankheitsgewinns bei jedem Patienten vorliegen, und diese im Verlauf der Behandlung anzusprechen.

Secondary Gain. A Note on the Hidden Joys of Suffering
Secondary Gain is a term used in psychiatry in referring to hidden advantages in otherwise uncomfortable and presumably unwanted symptoms or patterns of interaction. Or, a symptom (vague aches and pains) may serve as an acceptable excuse for avoiding sex. Even the a more serious symptom, such as a persecutory delusion, may provide a patient with the secondary gain of imagining you are the center of everyone´s attention, instead of being a »nobody.« In many instances of what appears like an »interminable analysis,« there is a hidden and »secondary« gain – of escaping from an otherwise unendurable loneliness by having a relationship with the therapist that is lifelong. In forensic psychiatry, one sees certain persons, who develop panic disorders or who commit serious offenses against a spouse or a child – by way of circumventing those tasks. Similarly, anorexia in young women, serves, as a symptom, the secondary gain of sidestepping the (to them) forbidding tasks of womanhood and motherhood. A variety of examples are provided in the text. As for the therapeutic implications, it will be important first to develop a grasp of what the secondary-gain issues are for each patient, and then to address those issues at the appropriate times during treatment, in addition to attending to the main (i.e., the primary gain) symptoms for which the patient initially sought help.

Ausführlich dargestellt wird die 330 Sitzungen umfassende übertragungsfokussierte Psychotherapie einer vor Behandlungsbeginn chronisch suizidalen Patientin, die ihre vielfachen Suizidversuche einsetzte, »um endlich Ruhe zu haben«, was jahrelange stationäre Behandlung zur Folge hatte. Dies enthob sie der überfordernd erlebten Verantwortung für sich, ihren Beruf und ihre Familie, und sie erzielte damit einen beträchtlichen sekundären Krankheitsgewinn. Die Besonderheiten der Therapievereinbarungen für die übertragungsfokussierte Psychotherapie unter dem Aspekt, den sekundären Krankheitsgewinn zu minimieren, werden dargestellt. Die schwierige Umsetzung der Therapievereinbarungen und der damit einhergehende Entwicklungsprozess der Patientin in den aufeinander folgenden Behandlungsphasen werden unter psychodynamischen Gesichtspunkten und Übertragungs-Gegenübertragungs-Aspekten ausführlich erörtert.

Secondary illness gain as impediment in the therapeutic process. Presented with a treatment course
The therapeutic process is shown in detail over the course of 330 sessions of transference focused psychotherapy of a patient who suffered from chronified suicidal ideation before starting the treatment. The patient wanted to kill herself to finally be »in peace«. The various suicide attempts had led to years of inpatient-treatment which relieved her of any responsibility for herself, her job and her family and therefore brought her a huge secondary gain. The special aspects of therapy contract setting are discussed focusing on the reduction of secondary gain. Difficulties in the implementation of the therapy contract with the accompanying therapeutic process and development of the patient during the succeeding treatment phases are discussed with regard to psychodynamics and transference-countertransference aspects.

Üblicherweise werden unter dem Begriff »sekundärer Krankheitsgewinn« narzisstische oder libidinöse Befriedigungen verstanden, die durch die Ausnützung der Folgen psychischer oder körperlicher Krankheiten lukriert werden. Anschließend an Freuds Analyse des Wiederholungszwanges hat die psychoanalytische Objektbeziehungstheorie die Bedeutung von destruktiven Impulsen und Zielen bei schweren Persönlichkeitsstörungen und malignen Perversionen hervorgehoben. Der vorliegende Artikel untersucht nun deren Rolle im sekundären Krankheitsgewinn von Patienten, deren destruktive Energien sich v. a. in chronische Delinquenz umsetzen. Es werden Fälle beschrieben, in denen das erste Auftreten von Delinquenz unbewusst v. a. einem Aufrufen von grenzsetzendem Containing dient und nur dessen Scheitern in Verbindung mit sekundären Krankheitsgewinnen zur Chronifizierung der Delinquenz führt. Bei anderen jugendlichen Straftätern findet sich eine primäre Dominanz von kalter Zufriedenheit über gelungene Rache, narzisstischen Triumph und mutwillige Zerstörung. In diesen Fällen ist die Rolle von sekundären Krankheitsgewinnen als relativ gering einzustufen.

Primary and secondary gain in delinquent patients
Usually the term »secondary gain« is used to designate narcissistic and libidinal gratification capitalized from the effects of mental disorders or physical illness. Following Freud's analysis of the compulsion to repeat psychoanalytic object relations theory has stressed the impact of destructive impulses and aims in severe personality disorders and malign perversions. The present paper explores their role within the secondary gain of patients, whose destructive energies translate themselves mainly into chronic delinquency. Cases are described, in which the first emergence of delinquency unconsciously serves the invocation of a boundary-setting containment, and where only the failure of that in combination with secondary gains results in a chronification of delinquency. In other juvenile offenders one finds a primary dominance of cold satisfaction about realised revenge, narcissistic triumph and wilful destruction. In these cases the role of secondary gain can be judged as relatively small.

Sekundärer Krankheitsgewinn wird im klinischen Alltag häufig diskutiert, in der Literatur aber weit gehend vernachlässigt, systematische Veröffentlichungen dazu fehlen. Für diese Arbeit wurde eine Internet-gestützte Literaturrecherche mit folgenden Stichwörtern durchgeführt: »sekundär«, »Krankheitsgewinn«, »secondary gain«. Publikationen seit 1992 wurden berücksichtigt und, soweit relevant, ausgewertet. Wenige Publikationen bearbeiten die Thematik systematisch, einige klinische Studien liegen vor. Es ergibt sich, dass sekundärer Krankheitsgewinn einen psychosozialen »Auswuchs« chronischer Leiden darstellt, mit folgenden zwei Komponenten: 1.) Der Kranke entwickelt ein dysfunktionales Verhalten der Krankheitsbewältigung als Bilanz seiner Möglichkeiten. 2.) Es besteht ein soziales Sicherungssystem, das Entlastung, Unterstützung und (Ab-)Sicherung anbietet. Vor diesem Hintergrund wird diskutiert, ob der Erfolg (psycho-)therapeutischer Interventionen auch davon abhängt, inwieweit sich dadurch die subjektive Kosten-Nutzen-Rechnung des Patienten beeinflussen lässt.

»Leave it or I will leave you!«Clinical aspects of so called secondary gain
Secondary gain is a common phenomenon in every day clinical practice, but respective literature is very limited. We performed an internetbased research using as keywords the English and the German term for secondary gain. Publications from 1992 on were selected, when clinically relevant. A few systematic reviews and case studies were identified. Secondary gain can be understood as a psychosocial component of chronic illness with (1) dysfunctional behavior in coping strategies resulting from a subjective profit and loss account, in connection with (2) a social security system offering substantial and different ways of support. Psychotherapeutic interventions focusing on secondary gain should focus on their effectiveness in changing the patient’s behavior regarding his personal profit and loss account.