Ärztliche Psychotherapie, 2008, Jg. 3, Ausgabe 3

Die subjektive Schmerzerfahrung ist ein komplexes Resultat aus dem Zusammenspiel verschiedenster Regelkreise und Netzwerke des menschlichen Organismus und nicht nur ein einfaches Ergebnis der Aktivität peripherer Nozizeptoren. Chronische Schmerzen können mit morphologischen und funktionellen Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem einhergehen. Diese Veränderungen können dauerhaft und selbstverstärkend sein. Vieles spricht dafür, dass die an der Schmerzverarbeitung beteiligten neuronalen Zentren durch psychotherapeutische Behandlung beeinflusst werden können. Selbstkonzepte, Einstellungen, Erfahrungen und Lernprozesse spielen bei der Aufrechterhaltung - aber auch in der Therapie chronischer Schmerzen eine übergeordnete Rolle. Der vorliegende Artikel stellt einige Ergebnisse der modernen Schmerzforschung als Teil des sich wandelnden Verständnisses chronischer Schmerzen vor und untersucht exemplarisch, inwieweit diese eine Hilfe für die klinisch-psychotherapeutische Arbeit darstellen können.

Somatoform pain and neurobiology – an update
Pain is by far more than the simple consequence of the functioning of peripheral nociceptors. It is the result of a complex interaction of several different brain modules. Chronic pain can lead to changes in the morphology and function of the peripheral and central nervous system. These changes can have a lasting and self-enhancing character. Psychotherapy may have an altering effect on central pain processing. Cognition, experience, self-concepts and personality traits play an important role in the course of the disease. This article deals with the currently changing understanding of chronic pain and investigates how modern knowledge may have an impact on clinical psychotherapeutical practice.

Die für die ärztliche psychosomatische und psychotherapeutische Versorgung in Praxis und Klinik wesentlichen Empfehlungen einer interdisziplinären S3-Leitlinie zur »Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms (FMS)« werden vorgestellt. Das FMS ist unter die funktionellen somatischen Syndrome der Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des Bindegewebes (ICD 10 M 79.7) zu klassifizieren. Komorbiditäten mit anderen funktionellen somatischen Syndromen und psychischen Störungen (somatoforme und affektive Störungen) sind häufig, jedoch nicht obligat. Physischer und psychischer Stress am Arbeitsplatz, vermehrte Depressivität und operante Lernprozesse sind Risikofaktoren für die Manifestation eines FMS. Die klinische Diagnose eines FMS kann sowohl durch Tender Pointüberprüfung als auch symptombasiert erfolgen. Eine psychosoziale Exploration im Rahmen der Erstdiagnose wird empfohlen. Ein abgestuftes Behandlungskonzept des FMS wird empfohlen. Innerhalb einer den Patienten einbeziehenden Entscheidungsfindung über Therapieoptionen ist die Therapie psychischer Komorbidität sowie kognitive/operante Verhaltenstherapie eine Option der ersten Behandlungsstufe. Die multimodale Therapie mit obligatem Einschluss eines psychotherapeutischen Verfahrens ist die Empfehlung der Wahl der zweiten Behandlungsstufe. Der befristete Einsatz weiterer psychotherapeutischer Verfahren (Hypnotherapie, therapeutisches Schreiben) ist eine Option der dritten Behandlungsstufe.

Fibromyalgia syndrome – recommendations of the interdisciplinary guideline »Definition, pathophysiology, diagnosis and therapy of fibromyalgia syndrome (FMS)«
The essential recommendations for the medical psychosomatic and psychotherapeutic health care in practices and clinics found within the interdisciplinary guideline »Definition, pathophysiology, diagnosis and therapy of fibromyalgia syndrome (FMS)« are outlined. FMS is classified within the functional somatic syndromes of the musculoskeletal and connective tissue diseases (ICD 10 M 79.7). Comorbidities with other functional somatic syndromes and mental disorders (somatoform or affective) are frequent, but not obligatory. Physical or mental stress in the working environment, increased depressiveness and operant learning processes are all risk factors for the manifestation of FMS. FMS can be clinically diagnosed by tender point examination as well as symptom-based. Along with the initial diagnosis, a psychosocial exploration is recommended. A stepwise therapy approach is recommended. One of the first line treatment options is the therapy of comorbid mental disorders as well as cognitive/operant behavioral therapy within a shared-decision making process. A multicomponent therapy with an obligatory psychotherapeutic procedure included is the second line recommendation of choice. The temporary application of psychotherapy (hypnotherapy, written emotional disclosure) is one of the third line options.

Im Gegensatz zu DSM-IV hat ICD-10 bei Definition von (somatoformen) Schmerzstörungen sehr stark die Psychogenese in den Vordergrund gestellt (siehe auch die Kommentare von DIMDI zur deutschen Fassung). Personen mit chronischen Schmerzen, bei denen sowohl psychische als auch körperliche Prozesse bei der Entstehung und Aufrechterhaltung zusammenwirkten, sind darunter nicht adäquat abzubilden. Damit fehlt für diese große Gruppe von Schmerzpatienten eine psychische Zusatzdiagnose, um einen psychologischen, psychiatrischen oder psychosomatischen Behandlungsbedarf zu unterstreichen, gerade wenn keine sonstige psychische Komorbidität vorliegt, trotzdem psychischen Faktoren eine wichtige Rolle für Verständnis und Behandlung zukommt. Vertreter verschiedener Gruppierungen in Deutschland haben sich zusammengetan, um eine solche Diagnose zu formulieren. DIMDI wird in nächster Zeit über die Annahme des Vorschlags entscheiden.

The long and winding road to adequately redefine chronic pain
In contrast to DSM-VI, the diagnosis of somatoform pain disorder in ICD-10 revitalized the concept of psychogenesis of pain. Therefore this ICD-10 diagnosis is not suitable for chronic pain patients with significant medical conditions interacting with psychological features during exacerbation and persistence. However, such a diagnosis is needed to underline the necessity of psychological, psychiatric or psychosomatic co-treatment of chronic pain conditions, especially if no other comorbid mental disorders are present. Representatives of different groups in Germany met to define criteria for such a chronic pain condition requesting a broader biopsychosocial understanding. DIMDI will decide in the near future whether this diagnosis will be included in the German version of section F of ICD-10.

Patienten mit chronischen Schmerzstörungen kommt in der Psychosomatik eine wachsende Bedeutung zu. Entsprechend der Heterogenität dieser Patientengruppe sind vielfältige manualisierte Therapieangebote verfügbar, die einer kognitiv-verhaltensbezogenen oder psychodynamischen Ausrichtung folgen. Der vorliegende Beitrag ordnet die schmerzpsychotherapeutische Behandlung störungsorientiert unterschiedlichen Krankheitsbildern zu. Das Spektrum reicht dabei von Schmerzstörungen, bei denen Fragen der Bewältigung und Verbesserung der Teilhabe am Alltagsleben im Vordergrund stehen (Schmerz bei Gewebsschädigung), über Schmerzen, die vor dem Hintergrund eingeschränkter Konflikt- und Stressregulation auftreten (funktionelle Schmerzen), bis hin zu Schmerzerkrankungen, bei denen es um einen ätiologieorientiertkurativen Ansatz geht (Schmerzen bei psychischen Erkrankungen). Die am jeweiligen Störungsbild des Patienten ausgerichtete psychosomatische Behandlung erfordert neben einer differenzierten Diagnostik ein therapeutisches Vorgehen, das diese Dimensionen und die damit verbundenen Behandlungsthemen schulenübergreifend berücksichtigt und individuell angemessen gewichtet.

The syndrome specific focus and treatment of patients with chronic pain disorders
The significance of patients with chronic pain is ever increasing within psychosomatic medicine. The array of standardized therapeutic approaches available is as multi-faceted as the population itself. The majority of these methods is cognitive-behavioural or psychodynamic in orientation. This article classifies pain and psychotherapeutic methods according to each specific clinical picture. The spectrum spans across three main pain disorders: those arising from medical issues (e.g. operations, accidents, arthritis, nerve related pain), those born of functional patterns (e.g. perceived stress, dysfunctional conflict abilities, lower level of differentiation of self), and those developed through the presence of a mental illness (e.g. somatoform disorder, PTSD, FMS). The patient´s respective syndrome determines which treatment is required. Key is the integration of the specific diagnosis, the treatment themes and consideration of what is suitable for each individual patient.