Ärztliche Psychotherapie, 2013, Jg. 8, Ausgabe 1

In diesem Beitrag wird der aktuelle Stand der Forschung hinsichtlich der Diagnostik, Komorbidität, Subtypen, Epidemiologie, neurobiologischer und psychologischer Modelle sowie der Therapie der Zwangsstörung dargestellt. Die derzeit postulierte Heterogenität der Zwangsstörung wird dargestellt, es erfolgt ein überblick über die psychologischen und neurobiologischen Modellannahmen zur Genese der Zwangsstörung und ein weiterer Schwerpunkt stellt die Beschreibung der aktuellen leitliniengestützten therapeutischen Möglichkeiten dar.

Obsessive-compulsive disorder – present state of knowledge
In the last twenty years research on obsessive-compulsive disorder (OCD) has continued to expand and it seems necessary to consider the present state of knowledge concerning OCD with respect to its classification, epidemiology, pathogenesis and therapy. OCD is characterized by repetitive, intrusive thoughts and images, and/or by repetitive ritualistic physical or mental acts performed to reduce the attended anxiety. OCD is a common psychiatric disorder affecting 1-3% of both adult and pediatric samples. The obsessive-compulsive spectrum is discussed. OCD is a severe and disabling clinical condition that usually arises in late adolescence or early adulthood and if left untreated has a chronic course. Biological models of OCD are discussed as well as the cognitive behavioural model of OCD which has strong empirical support and evidence. The cognitive and biological models have led to empirical treatments for the disorder for example Serotonin-reuptake inhibitors and cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention.

Die Psychoanalyse verdankt ihre Entstehung der Erforschung der Hysterie und der Zwangsneurose. Im Gegensatz zu den Anfangszeiten der Psychoanalyse wurde in den letzten Jahren, trotz entscheidender Weiterentwicklungen des klassischen Konzepts der Zwangsstörung als Triebabwehrkonflikt, weniger publiziert. So findet sich heute die Zwangsstörung vor allem auch durch den Konflikt »Autonomie versus Fügsamkeit« und durch das basale menschliche Bedürfnis nach Sicherheit und Kontrolle strukturiert. Dieser autoprotektive Effekt der Zwangsstörung ist besonders evident bei psychotischen, depressiven und Border- linepatienten. Der Artikel gibt eine übersicht über die aktuellen Perspektiven der Entwicklung psychodynamischer Ansätze in Theorie und psychotherapeutischer Praxis.

Psychodynamic approach to obsessive-compulsive disorder
Psychoananlysis became prominent not only because of the treatment of hysteria, but also for reasons of exploration of obsessive-compulsive phenomena. As opposed to the beginnings of psychoanalysis, the last years have shown fewer publications despite crucial developments in the area of the traditional concept of the obsessive-compulsive disorder as superego-id-conflict. Thus, nowadays the obsessive-compulsive disorder is primarily structured by the conflict »autonomy versus obedience« and the basic human need for security and control. This self-protective aspect of obsession is most obvious with psychotic, depressive and borderline patients. The article presents an overview of current perspectives in the development of psychodynamic approaches in theory and treatment.

Der Artikel behandelt die Entwicklung der stationären Behandlung von Zwangsstörungen in den letzten 10 Jahren wie sie als weitgehend typisch für die etablierten psychosomatischen Kliniken in der BRD gelten kann. Vorgestellt wird das Konzept eines integrativen Vorgehens, welches die Notwendigkeit der individuellen Verhaltensanalyse sowie die Berücksichtigung von Emotionsregulation und Funktionalitäten betont. Auch der Stellenwert neuerer metakognitiver Ansätze wie MBSR im Zusammenwirken mit den etablierten Elementen der Reizkonfrontation wird dargestellt. Abschließend werden Untersuchungen zur Effektivität angeführt, wonach das geschilderte elaborierte Vorgehen 50% Symptomreduktion in der Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) erzielt bei einer geringen Therapieabbrecherquote von ca. 10%.

Current trends in the inpatient treatment of Obsessive-Compulsive Disorder – OCD
The article describes the development of inpatient treatment of OCD during the last decade typical for special OCD units in psychosomatic hospitals in Germany. First studies and experiences of integrating cognitive and behavioural therapy with emotional regulation and operant functionalities are presented. Further the significance of metacognitive elements like the Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) in combination with traditional components like Exposure and Response Prevention (ERP/ERM) are described. The efficiency of new inpatient treatment approaches for OCD are discussed.

Manche Zwangspatienten im (teil-)stationären Setting sprechen auf eine alleinige kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nicht ausreichend an und binden ihre Angehörigen stark in die Ausübung ihrer Zwänge ein. Diese beiden Umstände erfordern eine Ergänzung der klassischen evidenzbasierten Therapie im Sinne eines multimodalen Vorgehens. In der Tagklinik Westend wurde deswegen ein gruppenpsychotherapeutisches Konzept entwickelt, das bewährte Interventionen der kognitiven Verhaltenstherapie mit systemischen Interventionen und achtsamkeitsbasierten Verfahren kombiniert. Die theoretischen Hintergründe und die praktische Umsetzung werden in diesem Beitrag näher beschrieben.

Members work, family therapy and mindfullness as additional interventions in the CBT-treatment of OCD inpatients: the concept of the Westend day clinic
Some OCD inpatients does not benefit sufficiently from Cognitive Behavior Therapy (CBT) and integrate their relatives strongly in their rituals. Therefore we combine in our day clinic the evidence based treatment of CBT with systemic and mindfullness-based interventions. In this paper we describe the theoretical background and the practice of these additional interventions.

Die Mehrzahl der Patienten mit Zwangsstörungen kann heute effektiv mit Hilfe der verhaltenstherapeutischen Methode der Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung behandelt werden. Studien zur Versorgungssituation weisen jedoch darauf hin, dass dieses Behandlungsverfahren in der ambulanten Routinepraxis kaum Anwendung findet. Im vorliegenden Beitrag wird anhand von zwei Fallbeispielen die konkrete Umsetzung einer verhaltenstherapeutischen Behandlung aufgezeigt sowie die Schwierigkeiten der Anwendung von leitliniengemäßen Expositionsverfahren im ambulanten Rahmen, vor allem der angemessenen Abrechnungsmöglichkeit/Vergütung der erbrachten Leistungen, diskutiert.

Treatment recommendation and reality – application and costs of practice guidelines in outpatient behaviour therapy of OCD: Experience and Treatment protocols in a routine office
There is much evidence that the majority of patients with OCD can be treated effectively using exposure and response prevention techniques. Data from studies in routine clinical practice however, suggest that application of exposure procedures as an evidence based technique in OCD treatment are only rare. The present contribution gives an example of two case reports demonstrating the use of exposure and response prevention/hometraining in OCD patients. Difficulties using scientifically recommended treatment procedures in routine outpatient care and problems of adequate payment are discussed.

Die Eifelklinik in Manderscheid – Klinik für psychosomatische Medizin – der Deutschen Rentenversicherung Rheinland wurde 1963 gegründet. Am Anfang hatte die Idee gestanden, in Manderscheid Menschen, die unter sog. Zeitkrankheiten leiden, – wir würden heute von somatoformen Störungen sprechen – mit naturgemäßen Heilmethoden behandeln zu wollen. In den ersten 30 Jahren ihres Bestehens entwickelte sich die Eifelklinik aber zu einer Rehabilitationsklinik mit internistischem Schwerpunkt. Um ihr Fortbestehen zu sichern, wurde sie 1993 vor dem Hintergrund eines wachsenden Bedarfs an stationärer psychosomatischer Rehabilitation auf die Diagnostik und Behandlung psychosomatischer Erkrankungen umgestellt. Für die Umstrukturierung war ursprünglich ein Zeitraum von fünf Jahren vorgesehen. Für diese Dauer stellte der Träger in Aussicht, die Klinik »nur mit leichten Fällen« zu belegen. Nur, was sind »leichte psychosomatische Fälle« und woran erkennt man sie? Es gab viele Missverständnisse zwischen einweisenden Stellen und der Rehabilitationsklinik. Erst im Rahmen eines breiter angelegten Forschungsprojektes zum Bindungsverhalten unserer Patienten gelang es, eine Brücke zwischen Gutachterinnen und Gutachtern der einweisenden Stellen und der Rehabilitationsklinik zu schlagen.

»We only send you mild cases« – remarks concerning indication in psychosomatic rehabilitation and cooperation between medical experts and rehabilitation clinics
The Manderscheid Eifelklinik was founded in 1963. The idea was to treat patients who suffered from psychosomatic disorders with natural remedies at Manderscheid. During the first 30 years the Eifelklinik developed into a rehabilitation clinic specializing in internal medicine. To ensure its future, in 1993 psychosomatic rehabilitation treatment was to become its centre of treatments. Originally a period of five years was intended for this restructuring. The German Statutory Pension Insurance Scheme (GSPIS) Rhineland offered to send »only mild cases« to the clinic during that period. But – what are »mild« psychosomatic cases? How can they be determined? There was a large number of misunderstandings between the GSPIS Rhineland`s medical experts and the Eifelklinik´s staff. Only within a wide research scheme concerning the patients´ attachements the gap between different opinions of the medical experts of the GSPIS and the clinics´ experts could be overcome.