Ärztliche Psychotherapie, 2021, Jg. 16, Ausgabe 3

Die erlernte Kontrolle über autonome Funktionen wie Herzratenvariabilität mithilfe von Biofeedback kann die Selbstwirksamkeitserwartung verbessern. Bei Patienten mit psychosomatischen Störungen bewirkt die Anwendung von Biofeedback-Techniken, dass sie sich ihren Symptomen weniger ausgeliefert fühlen. Dysfunktionale Denkweisen können hinterfragt und Verhaltensänderungen gefördert werden. Besonders profitieren Patienten mit einer ausgeprägt rationalen Einstellung und einem somatischem Krankheitsverständnis. Zahlreiche klinische Studien zeigen günstige Effekte einer Behandlung mit Herzratenvariabilitäts(HRV)-Biofeedback bei Patienten mit psychischen Störungen wie auch bei solchen mit somatischen Erkrankungen. Oftmals weisen diese methodische Schwächen wie zu geringe Stichprobengröße oder unzureichend kontrolliertes Design auf. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die Grundlagen von HRV-Biofeedback dargestellt, die Durchführung beschrieben und die Evidenzlage für psychosomatische Indikationen wiedergegeben.

Learning to control autonomous functions such as heart rate variability by means of biofeedback may help improve perceived self-efficacy. The use of biofeedback techniques can help patients with psychosomatic disorders feel less helplessly exposed to their symptoms. Dysfunctional forms of thought may be questioned and behavioral changes can be supported. Such an approach is particularly beneficial for patients with a very rational mindset who have a somatic grasp of the disorder. Numerous clinical studies demonstrate the favorable effects of HRV biofeedback treatment in patients with psychological disorders and in those with somatic diseases. These trials often have methodological flaws such as too small a sample size or an insufficiently controlled study design. In the present review the basics of HRV biofeedback are outlined, the SOPs described, and the evidence for psychomatic indications presented.

Schwere körperliche Erkrankungen erfordern nicht selten eine frühzeitige psychosoziale Unterstützung. Durch strukturiertes psychoedukatives und haltgebendes psychotherapeutisches Arbeiten kann die psychische Verarbeitung des körperlichen Geschehens gefördert werden. Patienten mit schweren körperlichen Erkrankungen haben ein signifikant erhöhtes Risiko, eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) wie auch depressive oder Angststörungen zu entwickeln, die dann wieder das Outcome der somatischen Erkrankung negativ beeinflussen können. Im Rahmen einer Akuttherapie und der langfristigen Behandlung schwerer somatischer Erkrankungen sollte ein psychosomatisches Gesamtkonzept entwickelt werden, um zum einen die Therapieadhärenz positiv zu beeinflussen und zum anderen dysfunktionalen Anpassungsprozessen adäquat begegnen zu können.

It is not seldom that serious physical illnesses require timely psychosocial support. The psychological processing of physical events can be buttressed through structured psycho-educational and supportive psychotherapeutic work. Patients with severe physical illnesses have a significantly increased risk of developing post-traumatic stress disorder (PTSD) as well as depressive or anxiety disorders, which in turn can negatively affect the outcome of the somatic illness. In the context of acute therapy and long-term treatment of severe somatic disorders, an overall psychosomatic concept needs to be developed in order to favorably influence therapy adherence as well as to adequately cope with dysfunctional adaptation processes.

Die Atmung hat die Aufgabe, den Körper mit Sauerstoff (O₂) zu versorgen, den Abtransport des Kohlendioxids (CO₂) zu gewährleisten sowie den pH-Wert und die Körpertemperatur konstant zu halten. Die Atemregulation ist ein physiologisch komplexer Vorgang, auf den eine Vielzahl von Einflussgrößen einwirken. Ist die neuro-mechanische Harmonie gestört, wird dies oft als Atemnot erlebt. Dyspnoe ist subjektiv erlebter Zustand, der oft nicht gut objektiviert werden kann. Als dysfunktionale Atmung bezeichnet man verschiedene Veränderungen der Atemmuster, die sowohl an COPD oder an Asthma bronchiale Erkrankte als auch vermeintlich Gesunde entwickeln können. Psychopneumologie beschäftigt sich wissenschaftlich und therapeutisch mit der Beziehung zwischen pneumologischen und psychischen Erkrankungen und möchte das Wissen und die Behandlung der komorbiden Patienten verbessern.

The function of breathing is to supply oxygen (O2), to ensure the removal of carbon dioxide (CO2) and to keep both pH level and body temperature constant. Respiratory regulation is a physiologically complex process which is influenced by a variety of factors. If the neuro-mechanical harmony is disturbed, the result is often a shortness of breath (dyspnoea), which is a condition experienced on a subjective, personal level and not easily and exhaustively explained by objective parameters. The term dysfunctional breathing refers to various changes in breathing patterns that can develop in patients with COPD or asthma just as they can in supposedly healthy people. Psychopneumology examines the relationship between pneumological and mental disorders and seeks to improve both the knowledge and treatment of comorbid patients.

Sportliche Aktivität hat bei zahlreichen psychischen und psychosomatischen Erkrankungen einen signifikanten therapeutischen Effekt, der z. B. bei depressiven Störungen, PTBS und zahlreichen Schmerzsyndromen der Wirksamkeit von Psychopharmaka zumindest gleichwertig ist. Bewegungstherapie hilft Patienten, diese Ressource zu nutzen und zu einem aktiveren Lebensstil zu finden. In diesem Beitrag wird zunächst die Evidenz zum Effekt von Ausdauertraining in unserem Fachgebiet dargestellt. Es folgt die Darstellung von Möglichkeiten zur Integration von sportlicher Aktivität in den Behandlungsplan in der stationären und der ambulanten Psychosomatik sowie zur Kooperation mit der Sport- und Bewegungstherapie.

Physical activity has a significant therapeutic effect on many mental and psychosomatic disorders, that is at least on a par with the efficacy of psychotropic drugs, for example, in depressive disorders, PTSD, and many pain syndromes. Exercise therapy helps patients to use this resource and to find their way to a more active lifestyle. In this paper, we first present the evidence on the effect of endurance training in our specific field. This is followed by a presentation of the ways of integrating physical activity into the treatment plan in inpatient and outpatient psychosomatic medicine and for cooperation with sports and exercise therapy.

Die ICD-11 wählt einen grundlegendend neuen Zugang zu den bisherigen somatoformen Störungen und ihren verwandten Krankheitsbildern. Die neue Bezeichnung »Bodily Distress Disorder« (deutsch voraussichtlich »Somatische Belastungsstörung«) rückt die zirkuläre Dynamik von Stress und Körperbeschwerden in den Fokus: Eine Vielzahl von Belastungen kann zu Beschwerden führen und gleichzeitig durch Beschwerden entstehen, insbesondere bei übermäßiger Ausrichtung des Denkens und Handelns darauf. Der bisherige einseitige und zudem dualistische Fokus auf die Beschwerdeätiologie (Ausschluss organischer Ursachen; bei chronischen Schmerzstörungen mit somatischen und psychischen Faktoren Forderung organischer Ursachen und psychischer Verstärker, aber Ausschluss psychischer Ursachen; bei dissoziativen Störungen und somatoformen Schmerzstörungen Forderung psychischer Ursachen) ist verschwunden. Allerdings bleibt es bei einer Verortung der Krankheitsbilder bei den psychischen Störungen sowie bei einer Parallelklassifikation mit funktionellen gastrointestinalen und neurologischen Störungsbildern. Das neue Konzept des »chronischen primären Schmerzes« wandert ins Symptom-Kapitel. Es gibt also nach wie vor keine verbindende Brückenkategorie, die die enge Verwobenheit psychophysischer Mechanismen und damit die Notwendigkeit einer interdisziplinären Herangehensweise klar macht.

ICD-11 chooses a fundamentally new approach to somatoform disorders and the related pathologies. The new »bodily distress disorder« spotlights the mutually reinforcing dynamic of distress and somatic symptoms: A plethora of stress factors can lead to symptoms and be caused by symptoms, in particular if the person’s thoughts / actions focus excessively on the symptoms. The hitherto very one-sided and moreover dualistic concentration on the etiology of symptoms (exclusion of organic causes; in the event of chronic pain disorders with somatic and psychological causes insistence on organic causes and psychological reinforcers, but the exclusion of psychological causes; in the event of dissociative disorders and somatoform pain disorders insistence on psychological causes) has disappeared. What has remained is a classification of the pathologies as mental disorders and a parallel classification with functional gastrointestinal and neurological disorders. The new concept of »chronic primary pain« is placed among »symptoms, signs or clinical findings, not elsewhere classified«. There is still no unifying interface category illustrating the interdependence of psychophysiological mechanisms and the necessity of interdisciplinary management.

Nach einer kurzen Hinführung und einer Definition des Körperbildes wird die Zugangsmöglichkeit über das Malen in der sogenannten »Körperbildarbeit« erläutert. Sie ist eine Auseinandersetzung mit unbewussten symptomatischen und biografischen Aspekten, bei der in der Regel lebensgroß angelegt und in Frontalansicht ein Körperbild gemalt wird, und die sich über mehrere Einzelstunden erstreckt. Das Ziel dieser Körperbildarbeit ist die Bewusstmachung psychodynamischer Prozesse, ausgehend von dem hier und jetzt Spürbaren. Durch den eingeflochtenen Dialog mit der Therapeut*in wird die Versprachlichung zur Verankerung des reflektiven Prozesses in der Beziehung und die Fragen, die weiterführen können, vorgestellt.

After a brief historical introduction and a definition of the term »body image«, the possibility of access through painting by means of »body image work« is explained. The latter entails an enquiry into unconscious symptomatic and biographical aspects which takes the form of a life-size, frontal body-image being painted over the course of several individual hours. The goal of this body image work is to create an awareness of the psychodynamic pro-cesses, starting from what is tangible in the here-and-now. The interwoven dialogue with the therapist serves to introduce verbalization as the anchor of the reflective process in the relationship and questions that can lead further.

Die unmittelbare Konfrontation mit Krankheit, Sterben und Tod gehört zum ärztlichen Alltag. Sterben jenseits seiner existenziellen Bedeutung für den Einzelnen bedeutet ebenso Schmerz und Verlust für die Nachwelt. Die Begleitung der Hinterbliebenen in ihrer Trauer fordert uns heraus, stellt uns vor die Frage der adäquaten Form der menschlichen Anteilnahme sowie der professionellen Einschätzung, ob und welche weiterführende Hilfestellungen im Einzelfall erforderlich sein mögen. Ohne Frage konfrontiert die aktuelle Corona-Pandemie zahlreiche Menschen mit Verlusten. Die Infektionsschutzmaßnahmen im Rahmen der ­COVID-19-Pandemie und die mitunter unerwartet dramatischen Krankheitsverläufe erschweren dabei häufig das Abschiednehmen. Dies beeinflusst die nachfolgende Trauerarbeit, worauf internationale Forschungsberichte aus den Bereichen Mental Health, Geriatrie, Schmerz- und Traumaforschung sowie Palliativmedizin hinweisen. Theoretische Modelle der Trauerarbeit für die Forschung und die praktische Arbeit mit Trauernden in der Pandemiesituation sind notwendig. Aufgrund der erforderlichen Zeiträume kann eine vermutete erhöhte Prävalenz anhaltender Trauerstörungen gegenwärtig noch nicht validiert werden. Empfehlungen für den klinischen Alltag mit seinen vielseitigen Belastungen für einen sensiblen, adäquaten Umgang mit Sterbenden und deren Angehörigen sowie dem betreuenden medizinischen Personal werden dargestellt.

The direct confrontation with illness, dying, and death is part of everyday medical practice. Dying, beyond its existential significance for the individual, also means pain and loss for those left behind. Supporting their bereavement process confronts us with finding the appropriate form of human sympathy and as professionals assessing whether, and what, further help may be required in individual cases. Without question, the current COVID-19 pandemic is confronting numerous people with loss. The strict infection protection measures and the sometimes unexpectedly dramatic course the disease takes often makes it difficult to say goodbye to those who die from the disease. This influences the subsequent mourning, as indicated by international research reports in the areas of mental health, geriatrics, pain and trauma research, as well as from palliative medicine. Theoretical models of mourning both for research and clinical practise are needed. Due to the relatively brief elapsed time since the onset of the pandemic (from a research standpoint), it has not yet been possible to validate the assumed increased prevalence of persistent mourning disorders. We provide recommendations to providers and medical staff for appropriate and sensitive daily care for dying patients and their relatives in the context of the unique challenges presented by the pandemic.

Die COVID-19 Pandemie stellt sowohl Mitarbeiter*innen als auch Rehabilitand*innen psychosomatischer Kliniken vor erhebliche Herausforderungen. Der Beitrag beschreibt, welche Strategien in einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik mit traumatherapeutischem Schwerpunkt angewendet werden, um diese zu bewältigen. Eine Pandemie kann als Großereignis betrachtet werden, das durchaus in der Lage ist, individuell und gesellschaftlich Traumafolgestörungen nach sich zu ziehen. Unter den Stichworten Ignoranz, Fragilität und Kontrolle – drei wesentliche Modi dysfunktionaler Traumabewältigung – werden einerseits die typischen Traumafolgen beschrieben, andererseits integrative Lösungsstrategien anhand des Organismus-Umwelt-Systems psychosomatische Rehabilitationsklinik vorgestellt.

The COVID-19 pandemic poses considerable challenges for both employees and patients in psychsomatic clinics. The article describes what strategies are used in a psychosomatic rehab clinic with a focus on trauma therapy in order to cope with them. A pandemic can definitely be viewed as a major event that can quite clearly trigger subsequent individual and societal trauma-related disorders. Under the keywords ignorance, fragility and control – three key dysfunctional modes of coping with trauma – on the one hand the typical consequences of trauma are described and, on the other integrative solution strategies presented based on the organism / environment system of a psychosomatic rehab clinic.

Durch die Anwendung des Kostenerstattungsverfahrens in der Psychotherapie ist ein neuer Markt entstanden, der zu einer angebotsinduzierten Nachfrageerweiterung führt und sich den etablierten Mechanismen der Qualitätssicherung entzieht. Die ungesicherte Finanzierung der Behandlung eröffnet so ein Agierfeld für Therapeut und Patient. Die klaren Regelungen für kassenfinanzierte oder selbstgezahlte Psychotherapie gelten im Kostenerstattungsverfahren nicht, die Krankenkasse besitzt einen Interpretationsspielraum, der die Kostenübernahme unkalkulierbar macht. Lehnt die Krankenkasse eine Kostenübernahme ab und geht der Patient in den Widerspruch, verändern sich auch Grundprinzipien therapeutischen Handelns. Insbesondere in der psychoanalytischen Psychotherapie können aggressive Konflikte nicht in der Übertragung mobilisiert werden. Stattdessen besteht das Risiko, dass der Therapeut die auf ihn bezogenen Phantasien und Erwartungen erfüllt, um die Finanzierung der Behandlung durchzusetzen, das gesamte Potential einer analytischen Behandlung bleibt dadurch ungenutzt. Daher ist mehr noch als in der Vertragspsychotherapie darauf zu achten, dass der behandelnde Therapeut nicht in die Klärung der Kostenübernahme mit der Krankenkasse einbezogen wird.

The cost reimbursement system established a new market in psychotherapy with a supply induced exorbitant demand for psychotherapy and eludes the controlled mechanisms of quality assurance. The unsecured financing opens an agierfeld for therapist and at the beginning and progress of therapy. The clear regulations for financing by the health insurance don´t apply what makes the reimbursement incalculable. When the reimbursement is rejected by the health insurance and the patient is raising objection, basic principles of therapeutic action are modified. Especially in psychodynamic psychotherapy aggressive conflicts can´t be mobilized in transference process. Instead the therapist is highly at risk to satisfy the expectations of the patient in order to achieve the financing of the therapy by the health insurance. The full potential of a psychoanalytic treatment remains unused. Therefor the therapist should not engage in the process of negotiation with the health insurance about granting a psychotherapy in the cost reimbursement system.